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Weintraub et al

Syndromes dinsuffisance cardiaque aiguë

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est actuellement prise en charge par les médecins, de mettre en lumière les lacunes qui subsistent dans les connaissances et dinciter tous ceux qui sont impliqués dans la prise en charge des SICA à entreprendre des recherches dans le domaine de la médecine durgence.

La nécessité daméliorer notre approche de la prise en charge des SICA a clairement été prise en compte dans le document que lAmerican College of Cardiology (ACC) et lAmerican Heart Association (AHA) ont publié en 2009 à titre de réactualisation de leurs recommandations de 2005 sur le diagnostic et la prise en charge de lIC de ladulte. Pour la première fois, il a été fait état de recommandations relatives aux patients hospitalisés pour un SICA.5 Elaborées selon la méthodologie standardisée définie par ces deux institutions (Tableau 1),6 ces recommandations constituent une étape importante dans la recherche continue dune meilleure prise en charge des patients atteints dun SICA. Sagissant des soins en SAU, plusieurs défauts majeurs méritent toutefois d’être relevés : (1) les procédures et traitements dont il est fait mention forment une combinaison visant à gérer les SICA aussi bien en phase aiguë (au cours des 24 à 48 premières heures) quen période subaiguë (à partir de la 48ème heure) et ne sont pas des mesures spécifiques à une prise en charge immédiate ; (2) au-delà des orientations générales quelles donnent en matière de traitement, ces recommandations ne fournissent que peu dindications sur la manière dont il convient de prendre en charge certains sous-groupes ou formes cliniques particulières couramment rencontrés en SAU, comme cela est, en particulier, le cas des patients présentant un épisode dhypertension artérielle aiguë saccompagnant non pas dune surcharge liquidienne mais dune redistribution des fluides7 ; (3) le document ne fait nulle mention de lapplicabilité potentielle des gestes durgence dune extrême importance qui, telles les mesures ventilatoires non invasives8 et lintubation endotrachéale, sont classique- ment mis en œuvre en SAU ; (4) il nest pas davantage traité de la stratification des risques ni proposé d’éléments objectifs sur lesquels fonder les décisions dorientation des patients, lesquelles ont un impact majeur sur lutilisation des ressources, notamment dans le cas de patients dont l’état autorise une mise en observation de courte durée ; et (5), alors que limmense majorité des recommandations est considérée comme étant de classe I, une seule repose sur des preuves de niveau A, contrairement à celles présentées dans les rubriques consacrées à la prise en charge de lIC chronique. Ce dernier point est peut-être le plus épineux et met en lumière combien il est malaisé d’édicter des recommandations de bonnes pratiques médicales fondées sur les données pour guider la prise en charge des patients atteints de SICA dans le cadre dun SAU.

Le manque de données probantes sur la prise en charge des SICA a de multiples causes, mais découle pour une large part de labsence de programme de recherche coordonné entre les différents acteurs impliqués. En effet, alors que dimportantes informations sur le tableau clinique et le traitement inauguraux ont été rassemblées dans les bases de données de registres tels que ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry [registre américain sur linsuffi- sance cardiaque aiguë décompensée])9,10 ou OPTIMIZE-HF

(Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients With Heart Failure [projet coordonné dinstauration dun traitement salvateur chez les patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque]),11,12 il na pas été conçu dessai clinique à grande échelle visant à recueillir des données selon une approche prospective chez des patients recrutés en SAU. Cela sexplique notamment par les difficultés que les investigateurs ont toujours rencontrées à saccorder sur des événements cibles pertinents4 et par le désir de porter un diagnostic précis avant dinclure les patients. Surtout, sajoute à cela le sentiment erroné quont les spécialistes de lIC que la sélection et linclusion sont des procédures délicates à gérer sagissant de patients pris en charge en SAU.3 Tout cela fait quil règne une certaine incertitude quant à limpact que peut avoir une intervention précoce sur le pronostic clinique, ce qui, de facto, fait douter de lintérêt dinclure des patients présentant des symptômes réfractaires au traitement.3,4 Ce dernier point, en particulier, pourrait expliquer le fait que la plupart des études menées à ce jour sur les SICA aient essentiellement abouti à des résultats neutres.

Comme le montre clairement cette introduction, il est indispensable de faire évoluer les conceptions actuelles en matière de pratiques cliniques et dorganisation des recherches centrées sur les SICA. Prenant acte de lurgence dune telle évolution, le National Heart, Lung, and Blood Institute (Institut américain de cardiologie, de pneumologie et dhématologie) a récemment constitué un groupe de travail multidisciplinaire réunissant des experts spécialisés dans la prise en charge des SICA, auquel il a donné pour mission de lui indiquer quels devraient être ses futurs axes de recherche sur cette pathologie.13 Bien que le compte rendu des débats ait été publié ailleurs, tous les participants ont affirmé leur ferme conviction quil était nécessaire daméliorer le socle de données factuelles sur les SICA en entreprenant des études centrées sur la prise en charge des patients en SAU et que seule une vaste collaboration permettrait de faire progresser notre compréhension de ces syndromes.

Constitution du comité de rédaction et liens de ce dernier avec lindustrie Des spécialistes des SICA ont été choisis et chargés dexaminer les données disponibles en la matière puis de rédiger le présent rapport scientifique. Ce comité de rédaction a procédé à une analyse approfondie de la littérature et évalué la robustesse des données en faveur ou en défaveur des procédures et traitements existants en employant les méthodes définies pour l’élaboration des rapports et des recommandations de lAHA. Les discussions ont notamment porté sur les caractéristiques individuelles, les pathologies associées et les préférences des patients susceptibles dinfluencer le choix dexamens ou de traitements particuliers, ainsi que sur la périodicité des consultations de suivi et sur le rapport coût/efficacité. Lorsque des études de coût étaient disponibles, les informations fournies ont été prises en compte ; toutefois, ce sont les données relatives à lefficacité et au pronostic clinique qui ont constitué le fondement principal de toutes les recommandations élaborées en la matière. Afin de garantir la prise en compte de tous les conflits dintérêts effectifs, potentiels ou supposés, il a été demandé à

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