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Weintraub et al

Syndromes dinsuffisance cardiaque aiguë

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du patient, améliorer sa capacité fonctionnelle, diminuer son risque de décès et réduire sa durée dhospitalisation.1519 Cette tâche est rendue encore plus ardue par le mode dorganisation et le type dinterventions qui caractérisent la plupart des SAU, la vocation de ces derniers étant davantage de stabiliser, traiter et orienter le plus rapidement possible des urgences aiguës telles quun état de choc, un trouble du rythme cardiaque ou un infarctus du myocarde avec anomalie du segment ST que didentifier et prendre en charge dans les temps requis des formes de SICA plus subtiles ou plus compliquées qui traduisent le plus souvent la décompensation dune IC chronique préexistante.20 Il est, en effet, plus facile de juger de la gravité de l’état dun patient lorsque, avant lapparition des troubles ayant motivé son admission, il était en bonne santé apparente que lorsque le tableau quil présente exprime laggravation dune affection chronique par essence protéiforme et ce, dautant plus que le médecin urgentiste ne connaît pas le patient.

La phase de prise en charge du SICA au sein du SAU se conclue par une décision dorientation du patient (transfert vers lunité dhospitalisation de très courte durée spécifique au SU, vers lunité dhospitalisation de court séjour ou vers lunité de soins intensifs ou encore sortie du patient en vue dune prise en charge ambulatoire).21 Comme il est très difficile pour le personnel du SAU didentifier les cas de mauvais pronostic, notamment ceux susceptibles de donner lieu à la survenue de complications cardiaques aiguës et à 30 jours,22 et que, de plus, la complète normalisation des symptômes nest que rarement obtenue au sein de cette structure, 80 % des patients qui se présentent dans un SAU pour un SICA sont secondairement hospitalisés.23 De fait, il nexiste, à lheure actuelle, que peu d’éléments sur lesquels sappuyer pour décider de la voie vers laquelle les patients doivent être orientés ; limprécision de la stratification des niveaux de risque et lincertitude qui prévaut quant à l’étiologie des SICA conduisent souvent les médecins à faire le choix dhospitaliser les patients afin quils bénéficient de traitements et dexamens plus approfondis.21

Eléments diagnostiques actuels L’évaluation dune suspicion de SICA en SAU repose sur les antécédents du patient, lexamen physique, la radiographie thoracique, lenregistrement dun ECG à douze dérivations, le dosage du taux de troponine cardiaque (I ou T), lionogramme sanguin et la numération-formule sanguine complète. La radiographie thoracique demeure un élément essentiel du diagnostic, mais, chez plus de 15 % de patients, elle ne montre pas de signe de congestion, ce qui limite son intérêt en tant quinstrument de dépistage.24 Dans certains cas, il peut être utile dexplorer les fonctions hépatique et thyroïdienne. Le dosage du peptide natriurétique de type B (BNP) et du fragment N-terminal (NT) de son précurseur (proBNP) peut aider au diagnostic, dans cette population de patients, lorsquun doute clinique persiste en dépit des renseignements initialement fournis par les antécédents, lexamen physique et la radiographie thoracique. Ces marqueurs biologiques se forment à la suite de la libération dune prohormone à partir des cardiomyocytes en réponse à la dilatation ventriculaire et à laugmentation de la

postcharge.2527 Après sa libération par les cardiomyocytes, la prohormone proBNP est clivée en BNP, métaboliquement actif, et en NT-proBNP, dépourvu dactivité métabolique. Les taux de BNP et de NT-proBNP sont tous deux augmentés dans les SICA, leur degré d’élévation étant corrélé avec la sévérité du trouble.2832

Lintérêt diagnostique des peptides natriurétiques a été étudié dans le cadre du Breathing Not Properly trial (essai sur les patients dyspnéiques), un vaste essai mené chez 1 586 patients et dans lequel les taux de BNP ont été mesurés chez des patients pris en charge en SAU pour une suspicion de SICA.28 Le seuil diagnostique étant établi à 100 pg/ml, la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives négative et positive du dosage ont été de, respectivement, 90, 76, 79 et 89 %. Compte tenu de ce haut niveau de performance, la mesure du taux de BNP apparaît extrêmement utile pour éliminer l’éventualité dun SICA. Une analyse par régression logistique multiple ayant pris en compte les antécédents et les données de lexamen physique et de la radiographie thoracique a montré quun taux de BNP augmenté est le plus puissant facteur indépendant prédictif de la survenue dun SICA, lodds ratio ayant été estimé à 29,6 (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 17,75 à 49,37). Dans une analyse secondaire de cette même étude, le taux de BNP a permis de classer correctement 74 % des patients chez lesquels la probabilité de présence dun SICA était de niveau inter- médiaire.33 Lorsque le jugement clinique porté au terme du bilan standard a été enrichi de la connaissance du taux de BNP, cela a eu pour effet daugmenter significativement laire sous la courbe (AUC) de caractéristique de fonctionnement du récepteur de 0,86 à 0,93 (p <0,0001). De même, une étude monocentrique a évalué lutilité diagnostique du taux de NT-proBNP en SAU chez 600 patients dyspnéiques.31 Là encore, lAUC a augmenté de 0,90 à 0,96 après que le taux de NT-proBNP ait été ajouté au jugement clinique. Les investigateurs considèrent que la valeur seuil de 300 pg/ml suffit à elle seule pour écarter l’éventualité dun SICA, mais que, pour un diagnostic positif, le seuil à retenir diffère selon que le patient est âgé de moins de 50 ans (>450 pg/ml) ou de plus de 50 ans (>900 pg/ml). Les auteurs d’études ultérieures ont toutefois proposé daffiner la délimitation (1) en fixant le seuil à 900 pg/ml quel que soit l’âge ou (2) en opérant une stratification plus précise (mais aussi plus complexe) en fonction de l’âge, à savoir 450 pg/ml en dessous de 50 ans, 900 pg/ml de 50 à 75 ans et 1 800 pg/ml au-delà de 75 ans.34,35 Dautres études de taille plus réduite ont également démontré lintérêt des taux de BNP et de NT-proBNP pour le diagnostic des SICA.29,30,36,37

La majorité des études suggère que les taux de BNP et de NT-proBNP seraient de même valeur diagnostique. Il semblerait toutefois que de très légères différences de caractéristiques des patients aient pour effet de conférer une certaine supériorité à lun de ces biomarqueurs comparative- ment à lautre. Les taux de BNP et de NT-proBNP sont tous deux augmentés lorsquil existe une insuffisance rénale, ce qui

est plus fréquemment le cas des patients âgés.38,39

Néanmoins,

le taux de NT-proBNP paraît être davantage influencé par l’état de la fonction rénale.40 Quatre études ont directement comparé lintérêt diagnostique des taux de BNP et de

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