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Circulation

Juillet 2011

NT-proBNP.29,36,41,42 Ces deux peptides natriurétiques ont fait preuve dun pouvoir discriminant similaire dans trois études, mais dans la quatrième, le taux de BNP sest montré plus performant que celui de NT-proBNP.42 LAUC mesurant lexactitude du diagnostic de SICA a, en effet, été de 0,80 pour le NT-proBNP, contre 0,85 pour le BNP (p <0,05). Cela tient principalement au fait que la spécificité du NT-proBNP est plus faible que celle du BNP (76 % contre 91 %). Cette dernière étude na toutefois porté que sur des patients âgés de plus de 65 ans, ce qui porte à penser que le taux de BNP est peut-être dune plus grande valeur chez les patients âgés. Cela demande néanmoins à être confirmé par dautres études. Le dosage des peptides natriurétiques est particulièrement précieux pour éliminer un SICA ; le rapport de vraisemblance négatif dun taux de BNP de 100 pg/ml est de 0,13,28 alors que celui dun taux de NT-proBNP de 300 pg/ml est de 0,015.31 En revanche, le rapport de vraisemblance positif a un intérêt plus limité (3,8 pour le BNP et 3,1 pour le NT-proBNP), car les taux de ces peptides natriurétiques peuvent être aug- mentés dans de nombreuses affections, dont les septicémies, lhypertension artérielle pulmonaire, linsuffisance rénale, la f i b r i l l a t i o n a u r i c u l a i r e e t l e m b o l i e p u l m o n a i r e , a i n s i q u e c h e z A linverse, lobésité est à lorigine de très le sujet âgé.4347

fortes diminutions du taux de BNP.48 Les mécanismes invoqués pour expliquer ces faibles taux de BNP sont une diminution de la synthèse et/ou de la sécrétion de ce peptide chez les sujets obèses, une augmentation de lexpression des récepteurs ayant pour fonction d’éliminer les peptides natriurétiques des tissus adipeux et, plus accessoirement, une élévation des taux circulants dendopeptidases neutres, sécrétées par les adipocytes.49 Chez les patients ayant des antécédents dIC, les taux de BNP ou de NT-proBNP peuvent être augmentés de manière chronique. Une élévation au- dessus du niveau basal (ou en poids sec) pourrait permettre de dépister un SICA chez un patient. Pour lheure, on ignore toutefois ce quil y a lieu de considérer comme une élévation significative au-dessus du niveau basal chez un individu donné. La variabilité biologique ajoute à la complexité du problème. Selon certaines études, il faudrait que le taux de BNP augmente dau moins 70 % et celui de NT-proBNP de 50 % pour que la modification ait une réelle valeur diagnostique.5053

Lintérêt clinique du dosage du taux de BNP et les ressources mobilisées pour sa réalisation ont été évalués dans une étude monocentrique randomisée menée chez 453 patients dyspnéiques pris en charge dans un SAU suisse.32 Au cours de la randomisation, 225 patients ont été inclus dans un groupe relevant de la stratégie diagnostique classique et 227 autres dans un groupe où cette approche a été complétée par la mesure du taux de BNP. Comparativement à la stratégie standard, celle incluant le dosage du taux de BNP a permis de réduire le pourcentage de patients hospitalisés (75 % contre 85 % : p = 0,008), la durée dhospitalisation (8,0 jours au lieu de 11,0 : p = 0,001), les coûts (5 410 dollars américains contre 7 264 : p = 0,006) et le délai dinstauration du traitement (63 minutes au lieu de 90 : p = 0,03). Une analyse séparée de ce même essai a montré que le rapport coût/efficacité du dosage du taux de BNP en SAU s’était maintenu à 180 jours.54 Cela étant, l’énorme différence de durée dhospitalisation par

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rapport aux centres américains permet difficilement lextra- polation de ces résultats. Dans un autre essai mené au Canada chez 500 patients dyspnéiques pris en charge en SAU, 250 dentre eux ont fait lobjet dune enquête diagnostique classique et les 250 autres de la même stratégie complétée par un dosage du taux de NT-proBNP.55 LAUC mesurant lexactitude du diagnostic porté par le médecin urgentiste a été de 0,83 (IC à 95 % : 0,80 à 0,84) lorsque le praticien ne disposait pas du taux de NT-proBNP alors quelle a atteint 0,90 (IC à 95 % : 0,90 à 0,93, p <0,001) lorsquil possédait cette information. Aucune différence cliniquement significative na été notée aussi bien en termes de durées de séjour en SAU ou en hôpital que de coûts ; en revanche, sagissant du taux de réhospitalisation et des coûts à 60 jours, il a été objectivé une différence significative en faveur du groupe dans lequel le NT-proBNP avait été dosé. Toutefois, des essais randomisés visant à déterminer si le dosage du taux de BNP à ladmission était à même daméliorer lexactitude diagnostique et si la mesure répétée de ce paramètre pouvait être utilisée pour orienter le traitement à la phase aiguë nont pas mis en évidence damélioration de lexactitude diagnostique ni des éléments pronostiques cliniquement importants tels que la durée dhospitalisation, la mortalité ou le taux de réhospitalisation.56,57 Ces essais randomisés nont pas permis d’établir clairement si lamélioration de lexactitude diagnostique susceptible d’être apportée par le dosage des peptides natriurétiques pouvait ou non contribuer à traiter les patients de manière plus appropriée avec un bon rapport coût/efficacité. Ce point demande donc à être approfondi, de préférence par la réalisation dun essai multicentrique.

En résumé, chez les patients pris en charge en SAU pour une suspicion de SICA, la mesure du taux de BNP ou de NT-proBNP améliore lexactitude diagnostique compara- tivement aux méthodes conventionnelles. Lorsque les éléments cliniques ne permettent pas de porter un diagnostic de certitude, il y a donc lieu de doser le BNP ou le NT-proBNP.

Stratégie thérapeutique actuelle : face à des tableaux cliniques disparates le traitement reste uniforme Bien que la dyspnée, qui est le principal symptôme du SICA, soit attribuée au commun dénominateur physiopathologique représenté par laugmentation de la pression télédiastolique ventriculaire gauche, laffection ne répond pas à la même étiologie ou au même facteur déclenchant chez tous les patients.58,59 Indépendamment du fondement physio- pathologique initial du trouble cardiaque, sa prise en charge est fortement influencée par certaines caractéristiques majeures telles que le statut hémodynamique et la présence (ou labsence) dune ischémie myocardique et dune dysfonction rénale. De fait, cette variabilité phénotypique est

loin d’être reconnue par tous,6062

peut-être parce que le SICA

est considéré comme une entité univoque plutôt que comme un trouble à plusieurs facettes.58

De plus, les symptômes liés à l’œdème pulmonaire sont ce qui pousse les patients atteints dun SICA à rechercher une assistance médicale.63 A lheure actuelle, les objectifs de

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