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Weintraub et al

Syndromes dinsuffisance cardiaque aiguë

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traitement des médecins de SAU sont de soulager l’œdème, d’équilibrer les paramètres hémodynamiques, de normaliser la volémie et de prévenir les dommages secondaires, notamment aux niveaux myocardique et rénal. La mise en œuvre de la stabilisation initiale implique dapprécier si le patient requiert une assistance ventilatoire, réalisée par intubation endotrachéale ou par ventilation non invasive (VNI). Cette dernière approche est utilisée en complément du traitement pharmacologique de première intention chez les patients présentant une détresse respiratoire. Bien que, selon un vaste essai randomisé, la VNI naurait aucun impact bénéfique sur la mortalité, elle améliore néanmoins la dyspnée et permet de diminuer la précharge en attendant que les autres mesures thérapeutiques soient instaurées.8 Les diurétiques sont un élément central du traitement en SAU, dont lemploi est validée par les recommandations édictées tant aux Etats- Unis quen Europe.5,6466 Des études plus approfondies sont toutefois nécessaires pour apporter une réponse définitive à la question de savoir quelle est, de ladministration de bolus espacés ou de la perfusion continue, lapproche la plus efficace, les données actuelles étant contradictoires.67,68 Les vasodilatateurs, dont les inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine (IEC) par voie intraveineuse, sont fréquem- ment employés dans le traitement des patients atteints dun SICA et qui présentent des signes de congestion et une pres- sion artérielle normale ou augmentée. Outre sa présentation intraveineuse, la trinitrine est également disponible sous formes sublinguale et topique. La voie locale est volontiers utilisée dans les SAU et ce, malgré le peu de données dessais cliniques attestant de son utilité. Par ailleurs, selon une étude menée sur une cohorte fortement sélectionnée de patients atteints dun SICA et ayant un faible débit cardiaque, chez lesquels un monitorage a été réalisé au moyen dune sonde placée dans lartère pulmonaire, ladministration de 0,8 mg de trinitrine par voie sublinguale induirait une diminution cliniquement significative des résistances vasculaires péri- phériques et une augmentation de lindice cardiaque en moins de 30 minutes.69 De même, lapplication locale de trinitrine sous forme donguent (2,5 à 5 cm) chez des patients atteints dun SICA a été suivie daméliorations cliniquement significatives de leur pression capillaire pulmonaire bloquée et de leur indice cardiaque.70

Les patients pris en charge en SAU pour un SICA peuvent être globalement répartis en deux catégories en fonction de la valeur de leur pression artérielle (PA) à leur admission : (1) hypertendus (PA supérieure à 140 mmHg) et (2) normotendus (PA inférieure à 140 mmHg). Lhypotension (PA inférieure à 90 mmHg) et le choc cardiogénique sont des éventualités rares, observées dans moins de 5 % des cas traités en SAU.12,65 A priori, on pourrait penser que les patients hypertendus sont ceux dont l’état est le plus grave ; néanmoins, la prise en charge agressive de leur hypertension artérielle entraîne souvent la disparition rapide des symptômes. Plus encore, une fois que les symptômes aigus de ces patients sont correctement maîtrisés, leurs taux de mortalité à 60 et 90 jours sont souvent très inférieurs à ceux des patients normotendus.12,18,71,72 Bien que des signes et symptômes de congestion pulmonaire soient présents dans lun et lautre de ces sous-groupes, les mécanismes du trouble et le statut volémique peuvent

différer. Dans les modèles de SICA conventionnels, surcharge liquidienne et symptômes aigus sont considérés comme étant des quasi-synonymes. De récentes données suggèrent que, chez les patients hypertendus (cest-à-dire présentant une crise vasculaire), l’œdème pulmonaire pourrait être causé par une mauvaise adéquation entre une postcharge qui augmente rapidement et une fonction systolique devenue défaillante,

doù une redistribution des volumes liquidiens.7,7375

Néan-

moins, les deux catégories de patients présentent des symptômes similaires et sont souvent uniquement traitées par ladministration de diurétiques intraveineux, sans tenir compte des différences de mécanismes physiopathologiques et de statuts volémiques.

Il est possible daffiner le classement des patients en sous-catégories en se fondant sur les causes et facteurs ayant présidé à la décompensation ; en effet, le SICA peut, par exemple, être secondaire à la non-observance des prescriptions diététiques et médicamenteuses, à une ischémie, à laggravation de la dysfonction rénale, à un trouble du rythme cardiaque ou à un trouble pulmonaire concomitant.76 Dans certains cas, cette approche peut permettre au médecin denvisager ladjonction dautres thérapeutiques telles que des antiarythmiques ; cela étant, quelle que soit l’étiologie du SICA, les patients sont le plus souvent hospitalisés afin de poursuivre le traitement destiné à réduire l’œdème

pulmonaire.12,7779

Pendant lhospitalisation, très peu de

modifications sont apportées aux protocoles pharma- cologiques et seule une minorité de patients fait lobjet dune procédure thérapeutique ou de la pose dun dispositif médical au cours du séjour.8082

Selon l’étude sur la dyspnée URGENT (Ularitide Global Evaluation in Acute Decompensated Heart Failure [évalu- ation globale de lularitide dans les décompensations aiguës dinsuffisance cardiaque]) qui sest récemment achevée, la prise en charge en SAU améliore les symptômes dyspnéiques patents chez la plupart des patients dans les 6 heures.83 Toute- fois, les données dun registre montrent également que, en dépit de cette rapide amélioration de la symptomatologie, seulement 50 % des patients sont totalement soulagés de leurs symptômes congestifs à leur sortie dhôpital.11 De plus, les données dessais randomisés font défaut pour permettre de juger des éventuels effets bénéfiques exercés par les diurétiques au-delà de lamélioration des symptômes, car aucun essai de ce type na été entrepris84 ; il convient dajouter à cela quun nombre croissant dobservations tend à montrer que ladministration de diurétiques peut avoir des effets délétères et ce, quelle soit pratiquée sur un mode aigu85,86 ou

chronique.87

De fait, des études précédemment menées sur

les diurétiques font apparaître que ladministration de tels médicaments serait non seulement corrélée avec la survenue d’événements défavorables, mais pourrait, en outre, en être la

cause directe.71,86,8891

Un lien a, par ailleurs, été établi entre

le développement dune insuffisance rénale aiguë pendant lhospitalisation et laugmentation de la mortalité intra- hospitalière.9294 Même si certains considèrent que linduction dune diurèse est une mesure importante et justifiée, lattitude quasi universelle consistant à appliquer un traitement uniforme à un trouble par essence polymorphe nest-elle pas susceptible de retentir défavorablement sur les taux élevés

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