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Circulation

Juillet 2011

de récidive à court terme95 et de décès1 observés chez les patients atteints dun SICA ?3,58

Le SICA a de tous temps été considéré comme un événement transitoire, essentiellement caractérisé par une dysfonction systolique, un faible débit cardiaque et une surcharge liquidienne. Ce modèle physiopathologique est, en outre, jugé applicable à toutes les catégories de patients, les seules variations tenant à son degré de sévérité.9698 Cela a conduit à adopter des stratégies thérapeutiques à court terme telles que celle faisant appel à ladministration de diurétiques intraveineux dans le but de réduire rapidement la surcharge liquidienne, cela sans quaucun essai clinique nait été entrepris pour vérifier la tolérance et lefficacité à long terme de ces traitements. Or, force est de constater que les données émanant de plusieurs registres de patients insuffisants cardiaques écornent notablement le classique modèle de bas débit cardiaque personnifié par le patient de sexe masculin atteint dIC ischémique en montrant que le syndrome considéré sous-tend un ensemble beaucoup plus complexe dentités physiopathologiques différentes.77,78 En dépit de lhétérogénéité des tableaux cliniques dont il est fait mention plus haut et qui porte à penser quil y aurait peut-être lieu de recourir à des traitements ciblés, la majorité des patients atteints dun SICA fait lobjet dun traitement univoque, fondé sur les diurétiques intraveineux. Une prochaine étape devrait consister, en toute logique, à rechercher si certaines catégories particulières de patients, établies sur la base de mesures objectives et fiables pratiquées à la suite du bilan initial, ne tireraient pas profit dun traitement ciblé, fondé sur leur profil de risque, l’étiologie de leur IC et la cause de la décompensation.

Principes de lorientation des patients en service durgences Les patients qui sont pris en charge en SAU pour un SICA sont en majorité hospitalisés.99,100 Cette attitude tient en grande partie au fait quil est très difficile pour les médecins opérant dans le cadre dune telle structure de reconnaître les patients qui nencourent quun faible risque de complications. Chez les personnes atteintes dun SICA, la stratification des niveaux de risque sest toujours révélée délicate, non seulement en raison de lIC sous-jacente, mais aussi du fait des multiples pathologies associées présentes chez ces sujets. De plus, même lorsquun patient ne présente aucun élément objectif témoignant dun haut risque, il est difficilement envisageable pour les médecins du SAU de le laisser repartir directement chez lui en sachant quil ne sera pas possible dassurer sa surveillance étroite, de lui prodiguer les informations indispensables sur sa maladie et de le sensibiliser à limportance quil y a à suivre scrupuleusement les recommandations thérapeutiques.

On pourrait penser que ces patients qui consultent in extremis alors quils sont hautement dyspnéiques et présentent des chiffres tensionnels élevés encourent un risque extrême d’événements défavorables à court terme. En réalité, une fois que les symptômes aigus ont été maîtrisés, leur risque de complications à moyen terme (cest-à-dire dans les 30 à 60 jours) est faible comparativement à celui encouru par des patients ayant une pression artérielle normale et dont les

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symptômes à leur arrivée dans le service sont souvent moins graves.12,18,101 Seule une minorité de patients présente des signes de bas débit tels quune oligurie ou une hypoperfusion systémique.12

Les autres tableaux dadmission sous-tendant une aug- mentation du risque de décès pendant lhospitalisation sont représentés par les SICA secondaires à un infarctus du myocarde ou à un épisode ischémique, à une détérioration de la fonction rénale ou à une pneumopathie concomitante.76 Cela étant, dans un tiers des cas, la décompensation résulte de la mauvaise observance du traitement médicamenteux ou des prescriptions diététiques ou encore de lexistence dune hypertension artérielle mal contrôlée. Chez ces patients, le pronostic à court terme est meilleur, marqué par un moindre risque de décès précoce.102 Les études menées au cours des dix dernières années ont permis didentifier un certain nombre de paramètres et de marqueurs biologiques comme étant pré- dictifs dune évolution défavorable ; il sagit : (1) de l’élévation de lazotémie ou de la créatininémie, (2) de lhyponatrémie, (3) des signes électrocardiographiques dischémie, (4) de l’élévation des taux de peptides natriurétiques, (5) de celle des taux de troponines et (6) et du faible niveau de la pression

artérielle systolique.12,65,101,103,104107

En revanche, on connaît

moins bien les facteurs faisant quun SICA ninduit quun faible risque. Selon des données préliminaires, une pression artérielle systolique initialement supérieure à 160 mmHg et un taux de troponine cardiaque de type I normal à ladmission seraient des éléments témoignant dun moindre risque d’événements défavorables.22 Dans la vaste analyse rétro- spective effectuée à partir dune base de données nationale américaine en utilisant la méthode de segmentation récursive, 17 % des patients pris en charge en SAU ont été jugés comme étant à faible risque.108 Ce modèle assez complexe a également permis d’établir que la pression artérielle systolique, la natrémie et la créatininémie étaient des paramètres utilisables pour faire la distinction entre risques faible et élevé. Ce modèle statistique a par la suite été validé chez plus de 8 300 patients. Son rapport de vraisemblance négatif est de 0,24 (0,18 à 0,32) sagissant destimer le risque de décès ou de complication grave dans les 30 jours.109

Bien que les marqueurs des formes à faible risque demeurent mal connus, des alternatives à lhospitalisation font également lobjet de recherches. Etant donné que les hospitalisations font essentiellement suite à une admission en SAU, les médecins œuvrant dans ces structures ont une excellente expérience des mesures de stabilisation des patients atteints dun SICA, des traitements à mettre en œuvre et de la conduite à tenir en termes dorientation ultérieure de ces sujets.64,110 Par ailleurs, dans la mesure où la plupart des patients relèvent dun traitement visant à combattre l’œdème pulmonaire résultant de la décompensation de leur IC chronique, une brève période de prise en charge au sein du SAU ou de lunité dhospitalisation de très courte durée qui lui est rattachée peut constituer une alternative raisonnable à lhospitalisation classique pour ces patients ne présentant pas de caractéristiques sous-tendant un haut risque. Cette attitude a fait la preuve de sa faisabilité et permet d’épargner les ressources hospitalières.111,114 Bien quune surveillance cardiologique étroite en ambulatoire soit essentielle au succès

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