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Weintraub et al

Syndromes dinsuffisance cardiaque aiguë

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dune telle stratégie de prise en charge thérapeutique de courte durée en SAU, il est permis de penser que les résultats cliniques devraient être encore meilleurs lorsquon sera en mesure de stratifier plus efficacement les risques encourus par les patients. Au demeurant, il apparaît nécessaire didentifier les caractéristiques témoignant dun faible risque et de savoir reconnaître les patients dont le SICA est de bon pronostic à moyen terme. Il y a donc lieu dentreprendre des études prospectives visant à rechercher les marqueurs de faible risque chez les patients atteints dun tel syndrome.

Devenir des patients après leur passage en SAU

Lhospitalisation dun patient pour SICA marque un tournant dans le processus évolutif de sa maladie. Que ce soit pour traiter un SICA nouvellement diagnostiqué ou pour prendre en charge une récurrence daggravation ou complication dune IC chronique, le fait de se trouver hospitalisé a un profond impact sur le patient. De tels événements médicaux ne peuvent que retentir sur sa santé, son bien-être psychologique, sa qualité de vie, sa capacité de travail et son pronostic à long terme. Une prise en charge efficiente, fondée sur linstauration dun traitement médical et sur son optimisation, améliore non seulement les symptômes immédiats du patient mais aussi le pronostic à long terme.115117 Lune des principales clés du succès est, pour le praticien, de sassurer que les traitements indiqués et fondés sur les preuves sont effectués de façon correcte et en temps utile. En dépit des données apportées depuis vingt ans par les essais cliniques, de nombreux établissements ne satisfont toujours pas à cet objectif. Cela tient probablement tout à la fois à limparfaite prise en compte des récentes recommandations dans la pratique courante et à la difficulté dappliquer celles-ci à des patients présentant des troubles hémodynamiques complexes et de multiples pathologies associées. De plus, malgré les années consacrées à la recherche clinique sur lIC, de nombreuses questions fondamentales demeurent encore sans réponse. De ce fait, les médecins doivent continuer à sen remettre à leur jugement clinique pour traiter cette affection si répandue.

Comme cela a été indiqué au début de ce rapport, les recommandations de prise en charge de lIC formulées conjointement par lAHA et lACC ont été réactualisées en 2009.5 Bien que, pour les patients atteints dun SICA, les données factuelles soient peu nombreuses puisque la plupart des propositions reposent sur les opinions consensuelles dexperts (niveau C), ces recommandations procurent néanmoins des orientations aux praticiens assurant la prise en charge de ces patients lorsque, une fois leur état stabilisé, ils sont transférés du SAU vers un lit dhôpital puis suivis en ambulatoire.

Traitement hospitalier des SICA Le traitement de l’œdème pulmonaire et des symptômes qui en découlent constitue la pierre angulaire de la prise en charge des SICA depuis plus de cinquante ans. L’œdème pulmonaire, même sil est parfois difficile à apprécier, est un symptôme qui traduit l’élévation de la pression intra-auriculaire gauche.

Pour lheure, les cliniciens ne disposent daucun moyen simple, économique, précis, fiable et non invasif d’évaluer cette cible thérapeutique. Diverses approches ont été explorées, dont lexamen physique, l’échocardiographie, le cathétérisme de lartère pulmonaire, limplantation de moniteurs des paramètres hémodynamiques et limpédance thoracique, mais leur intérêt dans la prise en charge des

SICA sest révélé limité.118123

En outre, il nexiste pas de

moyen fiable permettant de savoir quand le traitement diurétique doit être mis en œuvre et quand il y a lieu de linterrompre avant que napparaissent des signes cliniques patents tels quune dysfonction rénale ou une hypotension.

Morbidité et mortalité chez les patients hospitalisés pour SICA Selon les données dADHERE et OPTIMIZE-HF,11,63 le risque moyen de décès pendant lhospitalisation pour un SICA serait de lordre de 4 %. Il semblerait que, chez les patients hospitalisés pour un tel syndrome et qui relèvent de ladministration de thérapeutiques vasoactives, le pronostic soit plus péjoratif et le risque de décès plus élevé.9,124 Dans ADHERE,9 les patients auxquels il a été nécessaire dadministrer des agents inotropes ont présenté un taux de mortalité de 12 à 13 %. Les vasodilatateurs intraveineux ont des effets hémodynamiques bénéfiques à court terme, mais leur impact sur la morbidité et la mortalité à long terme na pas encore été clairement établi. Leur emploi a été corrélé avec un risque de décès de 4,7 % pour la trinitrine et de 7,1 % pour le nésiritide.9 Les facteurs contribuant à augmenter le risque de décès intrahospitalier sont l’âge avancé, une fréquence cardiaque élevée, lhyponatrémie, lhypotension, la dys- fonction systolique ventriculaire gauche, laugmentation de la créatininémie, de lazotémie et des taux de peptides natriurétiques ainsi que le SICA lui-même lorsquil constitue

le premier motif dhospitalisation.9,34,63,125

Laugmentation

du taux de troponine cardiaque a également été rattachée à un risque de décès intrahospitalier près de trois fois supérieur.126 Plusieurs pathologies associées contribuent, par ailleurs, à augmenter la mortalité intrahospitalière. Il sagit des affections hépatiques, des antécédents d’événements vasculaires cérébraux, des artériopathies périphériques et des bronchopneumopathies chroniques obstructives. Les facteurs tendant à rendre le pronostic intrahospitalier plus favorable sont ladmission pour un premier épisode de SICA et linstauration dun traitement par IEC ou bêtabloquant antérieurement à lhospitalisation.63

Opportunité de la sortie dhôpital Les taux de morbidité et de mortalité dans les 60 à 90 jours qui suivent la sortie dhôpital sont loin d’être négligeables puisque, chez les patients ayant fait lobjet dun suivi dans le cadre de lessai OPTIMIZE-HF, le pourcentage de décès a atteint 8,6 % et le taux de réhospitalisation 29,6 %.127 Il faut ajouter à cela que, parmi les patients affiliés à Medicare (le système dassurance-santé géré par le gouvernement des Etats-Unis), lIC est la plus fréquente des causes de réadmis- sion dans les 30 jours faisant suite à la sortie dhôpital et ce, indépendamment de l’événement ayant motivé la précédente hospitalisation.95 Pour abaisser le plus possible lincidence

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