X hits on this document

139 views

0 shares

0 downloads

0 comments

31 / 49

Page 270

270

Circulation

Juillet 2011

des événements après sortie dhôpital, il convient donc de rechercher avec soin les facteurs à lorigine du SICA afin de les prendre en charge. Lidentification, pendant lhospitalisation, des causes réversibles telles quune maladie coronaire ou une dysfonction valvulaire peut contribuer à raccourcir la durée de séjour et à limiter la morbidité et la mortalité après la sortie dhôpital. Cela étant, on ne dispose pour lheure daucun critère permettant de porter un jugement précoce, objectif et sans risque sur les conditions dhospitalisation. Les actuelles recommandations en matière de prise en charge des SICA en SAU et dorientation des patients hospitalisés ne reposent que sur un nombre restreint de données

empiriques.64,110,128,129

Il en résulte une grande incertitude

clinique quant au traitement à mettre en œuvre pendant la phase aiguë et aux critères sur lesquels sappuyer pour envisager sans risque la sortie dhôpital des patients. Dans la majorité des cas, celle-ci est décidée après la disparition des symptômes aigus, sous réserve que le patient ne présente pas d’éléments témoignant dun haut risque, tels quune aggravation de sa fonction rénale, une hypotension ou des taux élevés de troponines.

Malgré les problèmes que pose la prise en charge aiguë des SICA, il existe de solides données démontrant limpact bénéfique du traitement médical de lIC classiquement fondé sur les IEC, les antagonistes des récepteurs à langio- tensine II, les bêtabloquants et les antialdostérones sélectifs. Linstauration précoce dun tel traitement, avant même la sortie dhôpital et en ajustant les doses comme il convient, améliore les symptômes, réduit le nombre dhospitalisations et permet de sauver des vies. Néanmoins, ces thérapeutiques demeurent sous-utilisées82 et différents paramètres couram- ment employés pour juger du niveau de performance des centres médicaux ne font apparaître aucune amélioration des résultats cliniques.130 La mise en œuvre de programmes destinés à augmenter les niveaux de performance serait toute- fois en mesure daméliorer le degré de recours à des pratiques médicales optimales.131

Dès lors que l’épisode de SICA est jugulé, les théra- peutiques fondées sur les recommandations sont instaurées et le patient est préparé en vue de sa sortie dhôpital. Des considérations en rapport avec les impératifs financiers, la santé, la sécurité et la disponibilité des moyens pèsent dans le sens dune durée dhospitalisation la plus courte possible, de nombreux indicateurs de performance étant fondés sur un séjour dune durée maximale de 3 à 4 jours, bien que la durée moyenne ait été de 4 à 5 jours dans le registre OPTIMIZE- HF.63 Il y a un équilibre à trouver entre des soins efficaces prodigués dans les temps et une prise en charge conduisant à une sortie prématurée sanctionnée par une réhospitalisation rapide. Les patients qui quittent lhôpital alors quils pré- sentent encore des symptômes liés à leur SICA encourent un risque majoré de nouvelle décompensation ou d’événements autres et, notamment, de décès peu après leur sortie.127 Compte tenu du risque élevé de SICA récidivant, il peut être bénéfique dopérer une transition planifiée vers les soins ambulatoires sous couvert dune surveillance étroite par un centre de traitement de lIC ou par un cardiologue. Ce processus doit débuter par une éducation du patient préalablement à sa sortie dhôpital. Il a été démontré que ne

14:01:09:06:11

Page 270

serait-ce quune heure de pédagogie sur le SICA assurée par un infirmier éducateur améliore les résultats cliniques, augmente la part personnelle que le patient prend en charge et diminue les coûts.132 La forme optimale que doit revêtir ce suivi de la prise en charge reste à définir, mais au nombre des approches ayant fait la preuve de leur efficacité figurent la programmation de rendez-vous en consultations externes dans les jours qui suivent la sortie dhôpital, le suivi par une infirmière par téléphone ou au domicile du patient, la poursuite de la prise en charge dans un centre de traitement de lIC, la surveillance des signes vitaux, du poids corporel et des symptômes du patient à son domicile au moyen dun appareil de télémétrie et, éventuellement, des moyens plus sophistiqués tels que lenregistrement des paramètres hémodynamiques et du rythme cardiaque.133136

Laprès-sortie dhôpital : surveillance continue et prévention des réhospitalisations Les patients atteints dIC chronique demeurent exposés à un important risque de complications et de décès en dépit de larsenal thérapeutique existant. Ces risques peuvent être sous-estimés non seulement par le patient lui-même, mais aussi par son médecin traitant, doù lutilité de disposer de méthodes d’évaluation objective des risques et du pronostic. Autrefois, de tels instruments pronostiques étaient principale- ment employés pour déterminer le moment optimal dune transplantation cardiaque chez les patients ambulatoires de classe III de la New York Heart Association. Plusieurs modèles multivariés d’évaluation du pronostic ont toutefois été développés afin de mieux définir le risque encouru par un patient. Le Heart Failure Survival Score (score de survie dans linsuffisance cardiaque), qui prend en compte la consomma- tion maximale en oxygène (VO2 max), la fréquence cardiaque, la pression artérielle moyenne, la présence ou labsence dune maladie coronaire, les troubles de la conduction inter- ventriculaire, la natrémie et la fraction d’éjection, permet de classer les patients comme étant exposés à un risque faible, intermédiaire ou élevé de décès dans lannée si une greffe cardiaque nest pas rapidement pratiquée.137 Le modèle dinsuffisance cardiaque de Seattle prend en compte de multiples paramètres et permet, à laide dun calculateur en ligne, destimer les risques de décès à un, deux et trois ans en fonction du statut clinique et des interventions médicales pratiquées.138 Un score d’épreuve deffort cardiopulmonaire a été également élaboré, qui prend en considération non seulement la VO2 max, mais aussi la courbe V/V2, le taux de CO2 de fin dexpiration au repos et la courbe defficience de la captation doxygène dans un modèle multivarié destiné à estimer les risques à un an de décès, de transplantation, dimplantation dun système dassistance ventriculaire et de réhospitalisation pour SICA.139

La réhospitalisation dun patient atteint dIC chronique marque une aggravation de son état clinique qui a probable- ment une incidence pronostique.140,141 Cest aussi loccasion d’étudier les changements intervenus dans le cours de la maladie, notamment du fait de facteurs tels quun trouble du rythme cardiaque et daffections concomitantes telles quune pneumopathie,76 de revoir le protocole thérapeutique afin dassurer une prise en charge optimale, éventuellement

Document info
Document views139
Page views139
Page last viewedThu Dec 08 08:34:00 UTC 2016
Pages49
Paragraphs1916
Words46879

Comments