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Circulation

Juillet 2011

peu de ces marqueurs biologiques ont fait lobjet d’études rigoureuses dans le cadre de manifestations aiguës, de sorte que leur rôle clinique prospectif est mal établi, si tant est quils en aient un. Dautres études ont été menées pour estimer la valeur diagnostique tant indépendante quadditionnelle dapproches telles que la détection électronique dun troisième bruit du cœur (B3) par cardiographie acoustique,170172 la détermination non invasive du profil hémodynamique par cardiographie dimpédance,173,174 l’échographie thoracique au lit du malade, en vue destimer laccumulation liquidienne

dans les tissus interstitiels pulmonaires,175177

ou encore la

capnométrie quantitative,178 mais leur apport comparative- ment aux moyens déjà existants sest révélé négligeable. De même, la réponse cardiovasculaire à la manœuvre de Valsalva a été proposée comme autre méthode d’évaluation des pressions de remplissage ventriculaire et de la volémie,179,180 mais son intérêt pour la prise en charge des SICA na pas été formellement démontré.

Bien que souvent négligée, la recherche de nouveaux outils diagnostiques est gênée par labsence de consensus sur les critères de diagnostic dun SICA. Dans la plupart des études menées jusquici, les investigateurs se sont appuyés sur des normes fixées rétrospectivement à partir de divers critères ou sur des analyses réalisées en aveugle par des cardiologues, les désaccords entre ces derniers (portant sur quelque 10 % de cas) étant résolus par un comité dexperts. Bien que pratique, cette approche nest pas optimale et peut conduire à fausser lappréciation du niveau de performance réel de la méthode. Lapproche diagnostique de choix, à savoir le cathétérisme de lartère pulmonaire, nest simplement pas réalisable en SAU et, compte tenu de son rapport bénéfice/risque

défavorable,118,123

ne peut raisonnablement être envisagée

comme modalité de prise en charge routinière des patients atteints dun SICA ni même à des fins de recherche. Les techniques non invasives qui, telle la cardiographie dimpédance, peuvent être utilisées en lieu et place du cathétérisme de lartère pulmonaire nont pas fait preuve dun degré de corrélation suffisant pour l’étude des pressions de remplissage ventriculaire gauche174 et leurs résultats manquent de fiabilité chez les patients présentant une dyspnée sévère ou une hypersudation. LIRM cardiaque est une technique émergente à même de fournir des informations diagnostiques objectives sur lanatomie, la contractilité et la perfusion cardiaques tout en permettant l’évaluation de possibles lésions myocardiques aiguës et de la viabilité des tissus résiduels.181 De par ces qualités, lIRM cardiaque devrait être appelée à un bel avenir en tant que méthode dexploration objective des patients atteints dun SICA. Pour lheure, elle ne trouve toutefois quune utilisation limitée en raison de ses frais dacquisition élevés, de ses exigences techniques, de sa faible diffusion et de la difficulté de maintenir des patients fortement dyspnéiques en décubitus pendant un temps prolongé.

L’échocardiographie peut apporter quantité de renseigne- ments sur la structure et la fonction du muscle cardiaque, ce qui la fait considérer comme un élément essentiel du bilan à effectuer face à une suspicion de SICA.182,183 Cet examen

permet également de classer les patients en sous-catégories classiquement fondées sur

fonction des la fraction

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d’éjection ventriculaire gauche (cest-à-dire selon que celle-ci est conservée ou diminuée) et peut apporter dimportantes informations sur le statut volémique par l’évaluation des dimensions et des modifications de taille de la veine cave inférieure.184187 Bien quelles ne figurent pas parmi les normes fondées sur des critères, les données échocardiographiques témoignant de lexistence dune dysfonction systolique ou diastolique peuvent être hautement suggestives dun SICA, lorsque le contexte clinique est concordant. Les informations fournies par l’échocardiographie constituent dailleurs un élément fondamental du diagnostic standard servant de base aux essais diagnostiques sur le SICA. De plus, lIC avec conservation de la fonction systolique (ICCFS) est la forme prédominante, impliquée dans environ 50 % des hospitalisations pour SICA. La mortalité intrahospitalière semble être légèrement plus faible (3 % dans OPTIMIZE-HF et 2,8 % dans ADHERE) que chez les patients présentant une dysfonction systolique ventriculaire gauche. Les durées dhospitalisation et les taux de réhospitalisation sont similaires.11,188 Il y aurait lieu dinclure des patients atteints dun SICA sur fond dICCFS et d’étudier plus précisément leurs caractéristiques afin d’étoffer le socle de preuves sur lequel repose la pratique clinique.

Malgré lintérêt avéré que présente l’échocardiographie pour le diagnostic des SICA, il est rare que cet examen puisse être pratiqué en SAU en dehors dun jour de semaine et dans la journée. Les raisons à cela sont variables, mais, de fait, la plupart des hôpitaux ne disposent pas des moyens et des personnels nécessaires. Cela étant, au cours des dix dernières années, la capacité des équipes travaillant en SAU à pratiquer des échographies en urgence a rapidement progressé. Posséder les notions de base est désormais considéré comme une compétence indispensable à tout interne spécialisé en médecine durgence. De ce fait, le personnel soignant des SAU porte un intérêt de plus en plus grand aux possibilités quoffre une exploration échocardiographique sommaire face à un patient présentant une suspicion de SICA. De précédentes études ont montré que, après une brève période de formation ciblée, un médecin urgentiste est pleinement capable destimer la fraction d’éjection189 et deffectuer une analyse Doppler précise du flux mitral,189,190 ce qui lui permet davoir rapidement une notion de la fonction cardiaque globale. Lacquisition dune telle compétence permettrait : (a) dassurer à chaque patient la prise en charge la mieux adaptée, (b) de connaître les caractéristiques structurales et fonction- nelles cardiaques préalablement à la mise en œuvre du protocole thérapeutique et (c) davoir une meilleure con- naissance des formes cliniques du SICA.18 Lorsque lexamen est couplé à une échographie thoracique191 et à la mesure

du volume auriculaire gauche,192194

il est possible davoir

une estimation non invasive et en temps réel de la surcharge liquidienne pulmonaire dans la mesure où elle est corrélée avec la dysfonction cardiaque sous-jacente et avec la pression de remplissage ventriculaire gauche aiguë. En interprétant les données en fonction de la pression artérielle mesurée au s e i n d u S A U , q u i e s t à l a f o i s l u n d e s p r i n c i p a u x é l é m e n t s étiologiques du SICA186,195197 et un facteur ayant une inci-

dence pronostique majeure,12,103 et en les confrontant, le cas échéant, aux informations fournies par les instruments de

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