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Weintraub et al

Syndromes dinsuffisance cardiaque aiguë

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monitorage implantés, il peut être concevable de bâtir une stratégie de prise en charge fondée sur la prise en compte du tableau clinique.60,61

aigu retentit sur les fonctions cardiaque et rénale sous-jacentes et sur les paramètres hémodynamiques si lon veut être en mesure de concevoir une stratégie de prise en charge des SICA plus progressive et fondée sur les résultats attendus.

Elaborer de nouvelles approches thérapeutiques Si lon considère tout à la fois les progrès accomplis dans la compréhension de la physiopathologie des SICA, les leçons tirées des essais cliniques dont les résultats ont été le plus souvent décevants (Tableau 2) et le taux élevé d’événements survenant après la sortie dhôpital, on ne peut que reconnaître la nécessité de faire évoluer les méthodes et stratégies de prise en charge.198 Ces nouvelles approches devront reposer sur des critères de jugement pertinents, fondés sur le mécanisme daction et les objectifs de lintervention thérapeutique. Elles devront, en outre, prendre en compte le caractère chrono- dépendant de la prise en charge des SICA, facteur dont limpact na pas été pleinement étudié, contrairement à ce qui a été fait pour les syndromes coronaires aigus (SCA). Les données d’études rétrospectives suggèrent que le délai dinstauration du traitement pourrait être important dans les SICA, mais ce paramètre demande à être exploré de façon prospective afin de déterminer son influence sur les résultats cliniques.199200 Il importe dobserver que, dans les essais cliniques précédemment menés sur les SICA, la phase de prise en charge en SAU a été le plus souvent court-circuitée, linclusion des patients ayant été réalisée 24 à 48 heures après leur admission. Il nest donc pas exclu que, suivant les propriétés pharmacodynamiques des médicaments adminis- trés, il puisse exister une fenêtre thérapeutique au-delà de laquelle leur efficacité apparente diminue. Cela pourrait être particulièrement vrai de laction sur la dyspnée, qui constitue un critère de jugement majeur dans les SICA.83,202 Dans les actuels essais thérapeutiques menés pour apprécier leffet des traitements sur la dyspnée, le délai dinclusion des patients a été notablement raccourci de manière à étudier ces derniers pendant la période où les symptômes sont les plus sévères, cest-à-dire lors de leur passage en SAU.202,203

Objectifs de la prise en charge en SAU Bien que des données préliminaires tendent à indiquer quune prompte prise en charge en SAU influe favorablement sur les taux de morbidité et de mortalité intrahospitalières,200,201 il na pas été clairement établi sil en est de même quant à limpact sur le pronostic à moyen terme, notamment sur le taux de réhospitalisation ou de décès à 30 à 60 jours. Après avoir jugulé les troubles constituant un risque vital immédiat, lattitude actuelle des médecins de SAU consiste à rapidement se focaliser sur lamélioration des symptômes, ce qui détermine les décisions thérapeutiques ultérieures. Dès lors, les objectifs à moyen terme deviennent une priorité secondaire. Il est cependant possible que les modalités de prise en charge au sein du SAU aient une influence sur ces derniers aspects, en particulier si elles se soldent (1) par une inhibition suffisamment marquée dun processus physiopathologique qui contribuait activement à l’épisode de décompensation aiguë ou (2) par dimportants effets indésirables daval tels que des lésions rénales ou myocardiques. Bien que peu de données soient actuellement disponibles sur ces aspects, il apparaît indispensable de comprendre de quelle manière le traitement

Caractérisation des patients Pour pouvoir mieux orienter les futures recherches, il y a lieu dacquérir une connaissance plus complète des caractéris- tiques des patients au moment de leur admission ainsi que de leur réponse aux présentes modalités de prise en charge. Les profils cliniques établis à ce jour reposent pour une large part sur les données issues de registres de patients hospitalisés,204206 mais ces derniers ne contiennent pas les importantes informa- tions sur la fonction cardiaque aiguë quil est possible de recueillir en pratiquant une échocardiographie ciblée au lit du malade, pas plus quils ne renseignent sur les réponses immédiates et à court terme induites par le traitement standard instauré en SAU. De ce fait, on connaît mal lhistoire naturelle des patients admis pour un SICA. Nous avons besoin de disposer de données cliniques, biologiques et neurohormonales complètes depuis larrivée du patient en SAU jusqu’à la période faisant suite à sa sortie dhôpital. Si lon était en mesure de constituer une base de données observationnelles prospectives prenant en compte ces paramètres et didentifier de nouveaux biomarqueurs des lésions causées au niveau cardiaque et rénal, cela permettrait de combler cette lacune et daméliorer notablement notre connaissance actuelle des SICA. Les informations ainsi acquises pourraient alors être mises à profit pour définir des profils cliniques et orienter la prise en charge à court terme (Tableau 3).4,21 Cest ainsi que, chez un patient présentant un profil hypertensif, il pourrait être envisagé dadministrer les dérivés nitrés à doses comparativement plus élevées que les diurétiques ou que, chez un sujet réfractaire aux diurétiques, il

pourrait être décidé de recourir à la dialyse.207,208

A linverse,

les agents inotropes seraient réservés aux cas plus rares dIC évoluée et à faible débit. Plusieurs profils différents ont été définis en vue dun futur classement en sous-catégories.5,21 La Société européenne de cardiologie66 propose de classer les patients en six catégories qui se chevauchent : (1) aggravation ou décompensation dune IC chronique, (2) œdème pulmo- naire cardiogénique, (3) SICA hypertensif, (4) choc cardio- génique, (5) IC droite isolée et (6) SICA associé à un SCA.66 Bien que les objectifs de traitement en fonction de chacune de ces formes cliniques ne soient pas encore parfaitement définis, un faisceau croissant de données tend à indiquer quil y a lieu d’éviter lapparition dune hypotension et dune tachycardie et ce, tout particulièrement chez les patients

coronariens.209,210

Cela étant, avant que cette stratégie de

traitement fondée sur le profil clinique puisse être appliquée à large échelle, des études devront être menées pour déter- miner si elle contribue à améliorer les résultats à court ou long terme comparativement aux actuelles modalités de prise en charge.

Surtout, les profils cliniques peuvent ne pas tenir compte du substrat ou du fondement étiologique de lIC chronique du patient. Ainsi, un profil clinique couramment observé est représenté par lIC sur fond dhypertension artérielle, mais la prise en considération de la présence ou de labsence de

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