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Circulation

Juillet 2011

Tableau 4. AHA

Stades de l’insuffisance cardiaque selon l’ACC/

Concevoir une nouvelle stratification des risques : ce qui fait défaut, ce sont les marqueurs de faible risque et non ceux de risque élevé Comme par le passé, des études continuent à être menées pour identifier les marqueurs de haut risque corrélés avec la survenue d’événements défavorables. La motivation récur- rente est claire : lhypotension, lhyponatrémie, la dysfonction rénale, l’élévation des taux de troponines et celle des peptides natriurétiques sont autant de facteurs ayant une valeur pro-

nostique péjorative.12,31,34,103,104,107,126,142,212,213

Malheureusement,

ces marqueurs de haut risque nont que rarement un impact sur les décisions immédiates, surtout lorsquils sont prédictifs d’événements susceptibles de se produire 6 à 12 mois plus tard. Même sil est vrai que ces marqueurs permettent de dépister les patients exposés à un risque d’événements futurs, quelle influence cela a-t-il sur les décisions ayant trait à lorientation des patients ? Lorsque le risque nest pas immédiat (cest-à-dire ne sous-tendant pas la survenue de complications ou du décès pendant lhospitalisation), de tels marqueurs ne présentent que peu dintérêt pour le choix des traitements aigus ou de la structure dans laquelle le patient sera hospitalisé. En dautres termes, sachant que, à lheure actuelle, les médecins de SAU ont déjà pour attitude dhospitaliser quatre patients atteints de SICA sur cinq, la prise en compte des marqueurs de haut risque est-elle vraiment de nature à modifier les pratiques ? La connaissance de ces données peut inciter à instaurer un traitement de sauvetage par bêtabloquant ou IEC avant même la sortie dhôpital, mais cela aurait uniquement pour effet de modifier les risques à moyen et long termes.

Par essence, labsence de marqueurs de haut risque nimplique pas, par défaut, que le patient nencoure quun faible risque. Or, pour lheure, on ne sait pas très bien quelle est lattitude à tenir chez ces très nombreux patients ne présentant pas de caractéristiques à haut risque (cest-à-dire chez lesquels les taux de troponines, la natrémie et la fonction rénale sont normaux). Peuvent-ils sans risque être renvoyés directement chez eux après leur passage en SAU ou convient-il de les transférer en unité dhospitalisation de très courte durée ? Que faire lorsque la personne a une couverture sociale insuffisante ou ne peut bénéficier dun suivi ambulatoire approprié ? Ces dix dernières années, les marqueurs biologiques se sont imposés comme des instruments efficaces de stratification des patients atteints dun SICA et peuvent être utilisables, à des degrés variables, pour estimer le risque immédiat ou à court terme. Selon Morrow et de Lemos, pour que le dosage dun biomarqueur ait une utilité clinique, il doit satisfaire aux trois critères suivants : (1) conserver son

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pouvoir discriminant lors de la répétition des mesures et être disponible à un prix raisonnable, (2) apporter des informations quune évaluation clinique soigneuse navait pas permis dobtenir et (3) aider à la prise de décision grâce à la connaissance du taux mesuré.214 Des millions de dollars sont dépensés et de nombreux articles publiés pour tenter de délimiter les critères 1 et 2 ; pour autant, dès lors que 80 % des patients sont finalement hospitalisés, force est de constater que, parmi les biomarqueurs pronostiques des SICA, rares sont ceux, sil en est, qui satisfont au troisième critère en termes de stratification des risques. Il est donc nécessaire de trouver des marqueurs sensibles, pertinents et dont le rapport de vraisemblance négatif est puissant afin de pouvoir identifier les patients qui sont réellement exposés à un faible risque de complications et peuvent donc être renvoyés sans danger à leur domicile.

Les instruments prédictifs pourraient être la réponse Alors que médecins et personnel infirmier sont à même de prévoir avec une bonne exactitude si un patient est appelé à décéder après sa sortie dhôpital, ils ne font preuve que dune faible capacité dappréhension des autres paramètres pronostiques tels que le risque de réhospitalisation ultérieure.215 Eu égard à lhétérogénéité de la population des patients atteints de SICA, il y a peu de chances quun marqueur biologique puisse supplanter tous les autres au point d’être retenu comme seul critère dappréciation de lopportunité de la sortie dhôpital. Lutilisation dinstru- ments prédictifs constitue lapproche la plus envisageable pour déterminer valablement si un patient hospitalisé pour un SICA est à faible risque. La « prise de décision médicale » est la science consistant à analyser statistiquement des données cliniques détaillées en vue de concevoir des modèles mathé- matiques ou des instruments prédictifs sur lesquels sappuyer pour élaborer la prise en charge clinique la mieux adaptée chez des patients atteints de pathologies complexes.216219 Parce quils prennent en compte des facteurs généralement négligés, tels que le statut socio-économique et la possibilité daccès aux soins, ces instruments prédictifs peuvent réduire la marge derreur et augmenter la probabilité pour que les médecins parviennent à identifier avec succès les patients qui sont réellement à faible risque. Dans la mesure où de tels instruments sont censés faciliter les décisions cliniques et non se substituer à elles, ils peuvent compléter lapproche gestaltiste sur laquelle les médecins sappuient fréquemment dans leur prise en charge des patients en confortant (ou infirmant) leur sentiment quant à la stabilité du statut ambulatoire. Hsieh et al ont récemment publié un article illustrant lutilité potentielle dun instrument prédictif chez les patients atteints de SICA. Ces auteurs ont effectué une analyse rétrospective à partir dune base de données adminis- trative afin de développer et valider un modèle prédictif dont la mise en application leur a permis didentifier 19,2 % de patients ayant présenté un SICA et dont le risque d’événement défavorable à 30 jours était faible.109 Les facteurs prédictifs de risque pris en compte par le modèle validé étaient les signes vitaux, la fonction rénale, le taux de leucocytes et la glycémie. Peu d’événements ont été enregistrés dans la cohorte à faible risque, les taux de mortalité intrahospitalière,

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