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Weintraub et al

Syndromes dinsuffisance cardiaque aiguë

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de complications intrahospitalières et de décès à 30 jours ayant été de, respectivement, 0,7 %, 1,7 % et 2,9 %.

En dépit de ces résultats, nous sommes en manque dun modèle de stratification des niveaux de risque en SAU forgé à partir dune étude prospective multicentrique chez les patients présentant des signes et symptômes dIC. Certaines données suggèrent que les médecins urgentistes se montreraient enclins à laisser sortir un patient dès lors que son risque global combiné de complications intrahospitalières et de décès à 30 jours serait inférieur à 2 %.220 Des études prospectives portant sur les données recueillies en SAU sont nécessaires pour confirmer les résultats préliminaires et permettre un départ précoce et en toute sécurité des patients pris en charge dans ces structures. Cette stratégie, qui fait actuellement lobjet de deux études financées par le National Heart, Lung, and Blood Institute et dont les investigateurs sont des médecins urgentistes,223 a fait la preuve de son efficacité sagissant de diminuer sans risque le taux dhospitalisation des patients à faible risque présentant dautres types de pathologies, tels quun syndrome coronaire aigu222224 ou une pneumopathie acquise en milieu communautaire.225227 Cela a pour corollaire la nécessité de modifier les critères de stratification des risques, en laissant de côté lestimation du risque de survenue d’événements à long terme (cest-à-dire, par exemple, à 90 jours ou à un an), qui est hautement dépendant des modalités de prise en charge subaiguë et chronique ainsi que du comportement du patient, au profit de ceux qui surviennent plus tôt (cest-à-dire dans les 14 jours) et sont davantage susceptibles d’être en rapport avec l’épisode dIC aiguë présenté par le sujet.106,142,145,228232 De la même façon que, dans les syndromes coronaires aigus, il est procédé à des dosages répétés des taux de troponines ou à une évaluation de la viabilité myocardique,224 la prise en compte de critères objectifs et factuels pour élaborer des modèles prédictifs évolutifs apporterait, sur le risque à court terme, dimportantes informations qui pourraient, enfin, être mises à profit en phase aiguë pour identifier les patients atteints dun SICA dont il est possible denvisager sans risque la sortie précoce du SAU, de lunité dhospitalisation de très courte durée et de lhôpital.

Recrutement des patients atteints de SICA en SAU A l’évidence, de nombreuses questions demeurent sans réponse concernant la prise en charge des patients atteints dun SICA au sein des SAU. Nous avons besoin de recom- mandations fondées sur les preuves pour guider les décisions en matière de diagnostic, de traitement et dorientation de ces patients. Pour pouvoir mener les essais cliniques nécessaires à la constitution dun socle de preuves satisfaisant, les chercheurs devront inclure les patients à un stade précoce de la prise en charge de leur SICA, alors quils sont toujours en SAU. Certains considèrent ces structures comme des environnements trop chaotiques pour permettre de gérer l’évaluation des patients, le recueil de leur consentement et leur inclusion dans les conditions requises. Cela est souvent considéré comme le principal obstacle à la réalisation dessais cliniques en SAU.3 Or, il apparaît que cette conception est largement erronée. Une planification soigneuse est indispensable afin que, une fois la sélection et linclusion

opérées en SAU, les patients soient confiés à une équipe de recherche hospitalière qui assumera la charge de l’étude, éventuellement en collaboration avec le personnel du SAU. EMERG-HF (Emergency Management and Research Group in Acute Heart Failure [groupe de prise en charge durgence et d’étude de linsuffisance cardiaque aiguë]) est une bonne illustration de ce travail d’équipe.3 Cette structure requiert généralement deux médecins ayant pour rôle de diriger une équipe interdisciplinaire composée de médecins urgentistes, de cardiologues, de personnel infirmier de recherche, de coordonnateurs d’étude et dassistants de recherche clinique. L’équipe du SAU est non seulement chargée de la sélection, de linclusion et de la randomisation des patients, mais aussi de la prise en charge initiale et du recueil des premières données. Bien que cela implique quun lit soit disponible, dès que le patient est hospitalisé, sa prise en charge et la responsabilité de l’étude sont transférées à l’équipe de cardiologie.

Selon linfrastructure des départements de recherches, les méthodes de sélection et dinclusion des patients au sein des SAU peuvent légèrement différer. Une stratégie de recrute- ment dun bon rapport coût/efficacité consiste à confier la sélection initiale aux assistants de recherche. Une fois que le patient a franchi cette première procédure de tri, l’équipe de recherche (cest-à-dire un membre du personnel infirmier et/ou un médecin) entre en jeu pour parachever le processus de sélection, recueillir le consentement du patient et procéder à son inclusion. Une autre méthode consiste à déléguer la sélection et linclusion des patients à une infirmière de recherche. Cette approche est généralement utilisée lorsque plusieurs protocoles d’étude sont menés simultanément ; cela permet à cette infirmière de mener les procédures de sélection de plusieurs études à la fois et, ainsi, de multiplier au maximum les occasions dinclusion.

Un autre problème quil convient de considérer réside dans la capacité des patients à fournir leur consentement éclairé, car cela peut empêcher leur inclusion selon la sévérité de laffection aiguë dont ils sont atteints. Cet écueil peut toutefois être surmonté en procédant à une planification correcte avant le lancement de l’étude. Ces dix dernières années, les procédures visant à satisfaire aux impératifs réglementaires ont fait lobjet dun examen rigoureux et sont désormais bien établies.3,83,170,221 Dans des cas extrêmes, lorsque la capacité de décision du patient est altérée à un point tel quil nest pas en mesure de fournir son consentement éclairé, les médecins peuvent être conduits à se dispenser de cette formalité. La dispense de consentement éclairé implique de consacrer dimportantes ressources pour recueillir un support communautaire sur l’étude, mais permet dinclure des patients qui, sans cela, ne pourraient pas l’être.

Pour être fructueuse, linclusion de patients en SAU réclame la participation coordonnée des médecins, du personnel infirmier et des assistants de recherche clinique œuvrant aussi bien en médecine durgence quen cardiologie. La répartition des tâches et l’établissement dune grille dintervention en urgence des membres de l’équipe de recherche sont deux mesures essentielles à la réussite. Leur mise au point exige souvent plusieurs semaines de réunions avant que l’étude puisse être lancée. Toutefois, une fois que linfrastructure est en place, elle peut facilement être adaptée dun essai à un autre.

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