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Circulation

Juillet 2011

Tableau 5.

Comparaison des caractéristiques, des cibles physiopathologiques

et des niveaux de preuve de présentent un SCA ou un SICA

la

prise

en

charge

des

patients

selon

qu’ils

Résumé

avoir une incidence majeure et être à lorigine dun taux élevé de récidive à 30 jours.230,233

Le poids économique que lIC et les SICA font peser sur le système de santé ne cesse daugmenter. Limmense majorité des patients hospitalisés pour un SICA est dabord prise en charge en SAU. De ce fait, les médecins urgentistes sont devenus les régulateurs de laccès aux soins de ces patients. A l’évidence, de nombreuses questions demeurent encore sans réponse quant aux modalités optimales d’évaluation, de traitement et dorientation des patients reçus dans les SAU pour un SICA. Malgré les importants progrès salvateurs accomplis dans la prise en charge des patients atteints dIC chronique, si lon excepte le dosage des peptides natriurétiques, aucune percée significative na été réalisée dans la gestion des SICA au cours des dernières décennies. En dépit de lextrême hétérogénéité des tableaux cliniques, les options thérapeutiques proposées aux patients atteints dun SICA nont quasiment pas évolué durant cette période ; le traite- ment dun tel syndrome demeure essentiellement fondé sur l’élimination hydrique par administration de diurétiques intraveineux. Bien que cette mesure entraîne une amélioration précoce et durable des symptômes chez la majorité des patients pris en charge en SAU, aucune évaluation rigoureuse na été menée en phase aiguë pour juger de son retentissement sur les fonctions rénale et myocardique, sur les paramètres hémodynamiques et sur les résultats à court terme.

Plusieurs raisons peuvent éventuellement expliquer le défaut damélioration de la prise en charge des SICA et les résultats décevants des essais cliniques.3 Toutefois, un problème commun à tous ces essais réside dans le faible nombre de patients inclus lors de leur passage en SAU. Bien que, dans la grande majorité des cas, le traitement durgence soit suivi dune amélioration des symptômes en moins de six heures, la randomisation des patients dans les essais thérapeutiques nest généralement réalisée que bien plus tard.83 Le traitement initial demeure largement négligé dans les protocoles d’études malgré son impact sur les symptômes et sa responsabilité potentielle dans la survenue d’événements indésirables tels quune insuffisance rénale ou une hypo- tension.7,8991 Les programmes de prise en charge ont été centrés sur les patients à haut risque hospitalisés, mais nont nullement pris en compte ceux traités en SAU et qui peuvent ensuite être directement renvoyés à leur domicile, où les difficultés socio-économiques sont également connues pour

Les patients pris en charge en SAU ne sont pas inclus dans les essais menés sur les SICA en grande partie en raison dun sentiment erroné selon lequel les médecins urgentistes ne seraient pas en mesure deffectuer de telles inclusions au tout début du traitement. En réalité, cela est tout à fait inexact. Ces praticiens ont fait la preuve de leur capacité à recruter des patients complexes dans divers essais thérapeutiques menés sur les SCA, les traumatismes majeurs, les accidents vascu- l a i r e s c é r é b r a u x i s c h é m i q u e s a i g u s , m a i s a u s s i , p l u s r é c e m m e n t Cette dynamique cruciale doit se , sur les SICA.72,203,234236

pérenniser à travers des partenariats avec les cardiologues, de manière à garantir une continuité dans la gestion des essais cliniques et une amélioration de la prise en charge des patients atteints de SICA lors de leur hospitalisation après passage en SAU puis lorsquils quittent lhôpital. De telles collaborations doivent débuter au niveau local avant de s’étendre à la concep- tion et à la conduite des essais nationaux et internationaux.

Notre approche actuelle des SICA est identique à celle que nous avions à l’égard des SCA lorsque nous navions pas encore percé la physiopathologie de la circulation coronaire (Tableau 5). La connaissance que nous avons acquise de cette dernière, jointe aux essais interventionnels qui ont été menés en SAU sur les traitements thrombolytiques et langioplastie, sest soldée par une nette amélioration du pronostic clinique chez les patients hospitalisés.237239 Notre attitude en matière de diagnostic, de traitement et dorientation des patients a considérablement changé au cours des vingt dernières années, de sorte que beaucoup de patients atteints de SCA à faible risque sont désormais explorés en SAU et rentrent ensuite chez eux directement ou après un bref séjour dans une unité dhospitalisation de très courte durée. Au vu de la complexité des tableaux cliniques de SICA, la cible physiopathologique ne peut être que multifactorielle ; il nous faut néanmoins adopter une approche systématique pour pouvoir appréhender linteraction entre les décisions thérapeutiques et leur impact sur lissue clinique. Alors que le nombre de patients atteints dIC et de SICA ne cesse daugmenter, il est impératif que les essais thérapeutiques en cours et les straté- gies de prise en charge comblent les importantes lacunes qui subsistent encore dans notre connaissance du traitement des SICA si nous voulons pouvoir offrir aux patients des soins fondés sur les preuves et améliorer les résultats cliniques.

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