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CHUBB OLA 2008 PrimeLine Classic - page 33 / 42

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Fragebogen zur D&O-Versicherung OLA 2008 PrimeLine Edition Chubb Specialty Insurance

Sofern der Platz für Einzelheiten nicht ausreicht, bitte zusätzliches Blatt verwenden.

1

Antragstellerin Name, Rechtsform, Sitz und ggf. Internet-Adresse der Gesellschaft (Antragstellerin):

______________________________________

______________________________________

______________________________________

2

3 4 5

5.1

Gewünschter Versicherungsschutz Gewünschte Deckungssumme in EUR:

Geschäftstätigkeit Gründungsjahr der Antragstellerin

Finanzkennzahlen und Mitarbeiteranzahl der Antragstellerin (falls Konzern, konsolidiert bzw. insgesamt) Bilanzsumme in EUR:

__________________ ______________________________________ __________________

5.2 6 6.1

Umsatz in EUR: Eigenkapital in EUR: Jahresüberschuss in EUR: Anzahl der Mitarbeiter weltweit:

Gesellschafterstruktur der Antragstellerin

Bitte stellen Sie die Gesellschafterstruktur unter namentlicher Angabe der Gesellschafter mit Anteilen ab 10% dar.

__________________ __________________ __________________ __________________ __________________

______________________________________

______________________________________

6.2

Sind Gesellschafter über 25% gleichzeitig als Organe (Ge- schäftsführer, Vorstand, Aufsichtsrat, usw.) tätig?

6.3

Hat es in den letzten drei Geschäftsjahren Änderungen im Kreis der Gesellschafter gegeben oder ist dies absehbar?

7 7.1

Übernahmen, Fusionen Hat die Antragstellerin oder ein Tochterunternehmen in den letzten 12 Monaten eine Gesellschaft übernommen oder eine Fusion durchgeführt, damit begonnen oder ist dies für die nächsten 12 Monate geplant?

7.2

Ist der Antragstellerin bekannt, dass sie ihrerseits Ziel einer (möglichen) Übernahme ist?

8 8.1

Fremdmandate und Pensionskassen

Üben zu versichernde Personen oder Angestellte der Versicherungsnehmerin oder eines Tochterunternehmens in deren Kenntnis und Interesse (vgl. 4.1.4 der AVB) Geschäftsführungsmandate bei gewinnorientierten Unternehmen aus, welche keine Tochterunternehmen sind?

8.2

Unterhält oder plant die Antragstellerin oder ein Tochter- unternehmen Pensionskassen oder andere Einrichtungen der betrieblichen Altersvorsorge oder anderer sozialer Zwecke zugunsten von Arbeitnehmern oder deren Angehörigen?

  • O

    nein

  • O

    ja

Wenn ja: Name, Sitz, Zweck, Vermögen?

______________________________________

  • O

    nein

  • O

    ja

  • O

    nein

  • O

    ja

Wenn ja: Name, Unternehmen, Funktion?

  • O

    nein

  • O

    ja

Wenn ja: Wer, wann, Anteile in %?

  • O

    nein

  • O

    ja

Wenn ja: Wer, Anzahl in %?

  • O

    nein

  • O

    ja

Wenn ja: Wer, wann, Anteile in %?

Chubb Fragebogen OLA 2008 PrimeLine Edition 13.1.19.20.5.18..0803

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