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CHUBB OLA 2008 PrimeLine Classic - page 35 / 42

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Erklärung zur Rückwärts-Versicherung

(bitte nur eine Alternative ankreuzen!)

Dem(n) Unterzeichner(n) und, soweit mit diesem nicht identisch, folgenden Personen der Antragstellerin: Vorstandsvorsitzender, Vorsitzender der Geschäftsführung, Leiter Finanzen, Aufsichtsratsvorsitzender, Leiter der (Konzern-) Rechtsabteilung und Leiter der Versicherungsabteilung sind keine potentiellen Pflichtverletzungen bekannt, die zu einem Versicherungsfall unter der beantragten Versicherung führen können.

O

ODER

Ja, mir/uns sind potentielle Pflichtverletzungen bekannt.

O

Nur, wenn mit ja beantwortet: Folgende potentielle Pflichtverletzungen können zu einem Versicherungsfall unter der beantragten Versicherung führen:

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Der Unterzeichner dieses Fragebogens bestätigt, dass die oben genannten Erklärungen wahr sind. Dieser Fragebogen ist vom Vorsitzenden des Vorstandes oder der Geschäftsführung oder zwei anderen Mitgliedern des Vorstandes bzw. zwei Geschäftsführern zu unterzeichnen (sofern nicht nur ein Organmitglied existiert).

Hinweis: Die Unterschrift gilt gleichzeitig als Einwilligung gem. § 4 Abs. 1 des Bundesdatenschutzgesetzes zur Verwendung der Daten zum Zwecke der Anbahnung, dem Abschluss und der Durchführung eines Versi- cherungsverhältnisses (siehe auch beiliegendes Merkblatt zur Datenverwendung).

___________________ ____________________________ ___________________________________ Datum, Unterschrift, Stellung in der Gesellschaft

BITTE FÜGEN SIE DEN LETZTEN GESCHÄFTSBERICHT DER ANTRAGSTELLERIN UND, FALLS DAVON ABWEICHEND, EINE ÜBERSICHT ÜBER DIE DERZEITIGE GESELLSCHAFTERSTRUKTUR BEI.

Hinweis auf Rechtsfolgen bei unzutreffenden Angaben: Sämtliche abgefragten Informationen und abzugebenden Erklärungen stellen für den Versicherer für den Abschluss eines Versicherungsvertrages oder für den Abschluss eines Versicherungsvertrages mit einem bestimmten Inhalt erhebliche Gefahrumstände dar. Dies gilt auch für weitere vor Vertragsannahme in Textform gestellte Fragen. Gemäß § 19 des Versicherungsvertragsgesetzes kann dem Versicherer bei einer Verletzung der Anzeigepflicht in Ansehung erheblicher Gefahrumstände durch die Versicherungsnehmerin ein Recht zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Anpassung der Vertragsbedingungen zustehen. Verändern sich Gefahrumstände während der Laufzeit des Versiche- rungsvertrages, gelten diese als erheblich und nicht als den Umständen nach mitversichert im Sinne des § 27 des Versicherungsvertragsgesetzes, wenn sich eine diesbezügliche Anzeigepflicht aus den Versicherungsbedingungen ergibt.

Chubb Fragebogen OLA 2008 PrimeLine Edition 13.1.19.20.5.18..0803

Seite 3

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