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LOS INDICADORES DE CALIDAD EN EL PAGO POR CALIDAD: POSIBILIDADES Y LIMITACIONES.

Salvador Peiró. Centro Superior de Investigación en Salud Pública (CSISP), Valencia.

El concepto de “pago por calidad” (Pay for performance, P4P) reúne un conjunto de diferentes estrategias que intentan estimular la mejora de la calidad asistencial remunerando a los proveedores de atención sanitaria según sus resultados en el cumplimiento objetivos de calidad o productividad predefinidos. Pese a que la efectividad del P4P para mejorar la calidad de la atención esta poco establecida, estos esquemas se están difundiendo ampliamente en Estados Unidos, Reino Unido (donde desde 2004, y con los indicadores del Quality and Outcomes Framework –QOF- se ha implantando como mecanismo general de pago a los médicos generales) y otros países. También en España, donde prácticamente todos los Servicios de Salud autonómicos emplean algún sistema de P4P, aunque hasta la fecha no existen prácticamente evaluaciones sobre estas experiencias.

Los elementos del P4P que determinan su efectividad incluyen: 1) quien debe recibir los incentivos, 2) cuanto debe pagarse, 3) qué debe retribuirse, 4) la necesidad de incorporar ajustes de riesgos sobre todo en los indicadores de resultados intermedios, 5) tener en cuenta el clima organizativo, y 6) la combinación óptima de incentivos financieros y no financieros.

El P4P también tiene importantes limitaciones: 1) posible afectación de la equidad, 2) descuido de las áreas clínicas sin incentivos, 3) la validez de los indicadores, 4) la confusión entre recomendaciones de guías de práctica e indicadores de calidad, 5) la ingeniería documental, 6) el paternalismo con los pacientes, 7) el posible impacto negativo sobre el profesionalismo y la motivación interna de los médicos y, 8) el abordaje de la calidad como un problema de decisiones imperfectas, antes que como un sistema imperfecto.

Pese a sus limitaciones, y las escasas evidencias sobre su efectividad y capacidad para mejorar la calidad de la asistencia, el P4P ha venido para quedarse. En la ponencia se revisaran estas limitaciones, en especial las centradas en la validez de las medidas de calidad usadas, y las posibles estrategias de mejora.

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