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NCTRCA

TUCP

Agencia de Certificacion Regional Para el Norte y Centro de Texas

Declaracion de Certificacion

1.Nombre de la Empresa _______________________________________________________

2.Dirección Postal ____________________________________________________________

3.Dirección Fisica _____________________________________________________________

4.Telefono ________________ Fax _______________ Correo electronico ________________

5.Dueño o Contacto ____________________ Titulo __________________________________

6.Numero de Seguro Social o Identificacion para los Impuestos _________________________

7.Indique si esta compañía ha recibido previamente o ha sido negada la certificación o la participación como un DMWBE. Indique el nombre de la autoridad certificante y la fecha de tal certificación o la negación.

Agencia de CertificacionFecha     Certificacion (Si / No)     Razon

8.Estructura del Negocio (circule uno): Propietario Unico; Asociacion; Responsibilidad Limitada; Corporacion General; Negocio Común

9.Fecha que el negocio se estableció bajo dueño actual _______________________________

10.Mencione tres (3) referencias (compañías o clientes).

Compañía                        Contacto                       Titulo

11.Identifique sus mayores productos/servicios. (proporcione una descripción):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

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Words16282

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