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TUCP

NCTRCA

Agencia de Certificacion Regional Para el Norte y Centro de Texas

Declaración Personal de Patrimonio Neto (PNW)

Complete una forma para (1) cada propietario socialmente en desventaja, o (2) para cada socio socialmente en desventaja, limitado y general, con interes combinado totalizando 51% o más, o (3) cada accionista socialmente en desventaja con 51% o más de acciones electorales. Un patrimonio neto personal (PNW) del individuo incluye sólamente su propia acción de ganancia, obtenida colectivamente o de propiedad comun con el esposo del individuo.

Nombre ______________________________________    Fecha ________________________

Direccion de Residencia ________________________________________________________

Nombre de Negocio____________________________Telefono de Negocio _______________

ESTADO PERSONAL FINANCIERO

Fecha ____________  Al determinar el patrimonio neto, excluye el interés individual de la propiedad en el negocio del solicitante y la residencia personal. Redondee todos los números al más cercano dólar.

GANANCIA

Effectivo en cuenta del banco  $ ____________________

Cuenta de Ahorros$ ____________________

IRA y otra Cuenta de Pensión  $ ____________________

Cuentas por Cobrar$ ____________________

Seguros de Vida. Valor En effectivo solamente. $ _____________________

(Complete Sección 7)

Acciones $ _____________________

(Describa en Seccion 2)

Bienes raíces, con excepción de la residencia personal.$ ________________

(Describa en Sección 3)

Los automóviles - el valor actual y presente$ _____________________

Otra Propiedad Personal$ _____________________

(Describa en Sección 4)

Otras Ganancias$ _____________________

(Describa en Sección 4)

Total de Ganancias$ _____________________

Otras Fuentes de Ingresos

Salario / Comisiones$ _____________________

Ingresos Netos de Inversión$ _____________________

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