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Sección 1Prestamos por pagar al banco y a otros.  Use hojas extras si necesario. Cada hoja agregada deberá ser firmada e identificada como parte de esta declaración.

Nombre y Direccion del Dueño

Balance Original

Balance Reciente

Cantidad del Pago

Frecuencia

Prestamo Asegurado por

Sección 2Acciones.  Use hojas extras si necesario. Cada hoja agregada deberá ser firmada e identificada como parte de esta declaración.

No. de Acciones

Descripción de Valores

Costo

Valor del Mercado /Cambio

Fecha de Cotización

Valor Total

Sección 3Bienes RaicesUse hojas extras si necesario. Cada hoja agregada deberá ser firmada e identificada como parte de esta declaración.

Propiedad A

Propiedad B

Propiedad C

Tipo de Propiedad

Dirección

Fecha de compra

Costo Original

Valor del Mercado

Presente y Acutal

Nombre y Dirección

De Prestamista

No. de Cuenta

Del Prestamo

Balancia del Prestamo

Cantidad del Pago por Mes/Año

Posición del Prestamo

Sección 4Otra Propiedad Personal y Otras Ganacias    Describa, y si cualquiera esta prometida como seguridad, dé el estado, el nombre y la dirección de Prestamista, la cantidad del prestamo, los términos del pago y si delincuente, describe.

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Paragraphs1402
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