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COORDINADOR NACIONAL - page 53 / 75

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Caja Costarricense de Seguro Social

Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología Dr. Raúl Blanco Cervantes

Historia Clínica Geriátrica

Nombre completo: ________________________________________________________

Cédula: __________________________  Edad: _________ Sexo: (  ) Fem.  (  ) Masc.

Estado civil: __________________ Profesión u oficio: __________________________

Fuente de información: ___________________________________  Fecha: ________

Escolaridad: __________________  Vive con: _________________________________

Domicilio: _______________________________________________________________

Lista de problemas:

Médicos

1.-

5.-

2.-

6.-

3.-

7.-

4.-

8.-

Funcionales

1.-

4.-

2.-

5.-

3.-

6.-

Psíquicos

1.-

3.-

2.-

4.-

Sociales

1.-

3.-

2.-

4.-

Ingreso

Egreso

Mini Mental

Depresión Geriátrica

Barthel

1.- Motivo de consulta y enfermedad actual:

2.- Antecedentes personales patológicos:

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