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COORDINADOR NACIONAL - page 55 / 75

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55 / 75

Tratamiento farmacológico actual

Medicamento

Dosis

(según el paciente)

Medicamento

Dosis

(según el paciente)

1.

6.

2.

7.

3.

8.

4.

9

5.

10.

Dificultad para el cumplimiento del tratamiento? (   )  No    (   ) Si

Porqué?

Antecedentes heredo familiares

1.-

4.-

2.-

5.-

3.-

6.-

5.- Antecedentes genitourinarios

Gesta:  ____Para: _____Abortos: _____Hijos vivos: ____ FUR: ___________

Última citología: __________ Resultado: ____________________________________

(   ) Sangrado posmeopáusico  (  ) Prurito vulvar(  ) Flujo vaginal

Incontinencia

Si

No

Diurna

Nocturna

Posible tipo de incontinencia por clínica

No: _______

Urinaria

Fecal

Prostatismo: (  ) No   (  ) Si Especifique: ____________________________________

Relacione sexuales: (  ) No   (  ) Si Frecuencia: ______________________________

Enfermedades venéreas: (  ) No   (  ) Si   Cuál?: ______________________________

Hábito intestinal: _____________________ Hábito de sueño: ___________________

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