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COORDINADOR NACIONAL - page 56 / 75

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Aspectos nutricionales:

IMC ________Pérdida global en los últimos 6 meses ______ Kg

Cambio en las últimas 2 semanas: _____ Aum. _____ Dism. ____ Sin cambio

2.- Cambios en la dieta: ____ Sin cambio  ____ Cambio   Duración ____ semanas

Tipo: (   ) Dieta sólida insuficiente (menos de 3 comidas /día)

(   ) Dieta líquida total (caldos, gelatinas, licuados)

(   ) Ayuno

3.- Capacidad de preparar alimentos en el hogar  (   ) Si  (   ) No  Porqué?

_________________________________________________________________________

Físicamente puede alimentarse por sí mismo (   ) Si  (   ) No.

4.- Síntomas gastrointestinales (persistentes por más de 1 semana)

(   ) Ninguno   (   ) Nauseas   (   ) Vómito   (   ) Diarrea    (   ) Anorexia

5.- Requerimientos nutricionales según la enfermedad

(   ) Bajo (Post operatorio sin complicaciones, enfermedad estable)

(   ) Moderado (Cáncer localizado, sepsis localizada)

(   ) Alto (Sepsis grave, caquexia)

6.- Clasificación sujetiva

(   ) Bien nutrido    (   ) Riesgo de desnutrición     (   ) Desnutrido

Hábitos

Si

No

Cant por día

Activo

Tiempo

Tabaquismo

Alcoholismo

Recreación

Cuál:

Valoración funcional

Normal

Alterado

Visión

Audición

Lenguaje

Marcha: Test Tinetti ________pts

Test “Up and Go”

1.- (  ) Independiente

2.- (  ) Independiente con ayudas biomecánicas

3.- (  ) Amerita supervisión o alguna asistencia física

4.- (  ) No camina

Si 2 y 3, pasar Tinetti

Test Barthel: __________ pts.

Observaciones: ___________________________________________________________

Evaluación de caídas

Caídas en el último año:   *Si _____ Cuántas? ___________ No: _____

(* pasa Test de Caídas en anexo)

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