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REFLEXÕES SOBRE A NOAS SUS 01/021 - page 11 / 29

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A descentralização política brasileira pós-regime militar, consolidada pela Constituição de 1988,  gerou o fenômeno do federalismo municipal, caracterizado pelo status de membros da Federação concedido aos municípios e pela repartição de recursos da União e estados para os municípios.

O federalismo municipal conduziu a alguns resultados, analisados por Gomes e Mac Dowell (2000): intensa criação de municípios, 1.405 novos municípios, no período de 1984 a 1997, um incremento de 34,3% neste período; concentração dos novos municípios nas regiões Sul (405) e Nordeste (402);  proliferação de pequenos municípios: dos 1.405 novos municípios, 1.329 (94,5%) têm menos de 20.000 habitantes, 1.095 (78%) têm menos de 10.000 habitantes e 735 (52%) têm menos de 5.000 habitantes; um porcentual enorme de pequenos municípios: 25,4% com menos de 5.000 habitantes, 50% com menos de 10.000 habitantes e 74,8% com menos de 20.000 habitantes; disso decorre que a criação de novos municípios tem sido feita através da multiplicação dos pequenos municípios e, especialmente, de micromunicípios, aqueles com menos de 5.000 habitantes; aumento da receita disponível dos municípios que, em relação à da União, foi multiplicada por um fator próximo a três; associação entre receita própria e tamanho dos municípios: 8,9% nos municípios de menos de 5.000 habitantes, 10,1% nos municípios com menos de 10.000 habitantes, 38,1% nos municípios com 500.000 a 1.000.000 de habitantes e 55,9% nos municípios de mais de 1.000.000 de habitantes;   forte dependência dos pequenos municípios de transferências, especialmente do Fundo de Participação Municipal; transferência líquida de recursos dos mega e grandes municípios para os pequenos e médios municípios; em 1996, a receita per capita foi maior nos municípios de menos de 5.000 habitantes (R$ 431,30) que nos municípios de 500.000 a 1.000.000 de habitantes           (R$ 307,90) e que nos municípios de mais de 1.000.000 de habitantes (R$ 405,80); os grandes beneficiários do sistema tributário redistributivo são os pequenos municípios nos quais vivem apenas 19,6% da população do país;  proporcionalmente, os gastos com os legislativos municipais são maiores do que esses gastos nos estados e na União; em 1996, os gastos per capita/ano com o legislativo foram maiores nos municípios com menos de 5.000 habitantes (R$ 20,60)  que nos municípios de mais de 1.000.000 de habitantes (R$ 15,60).

Esses autores tratam de destruir um mito da literatura municipalista brasileira, o de que os municípios menores são aqueles em que está  localizada a população mais pobre. Trabalhando dados do Censo de 1991 mostram que os municípios de até 5.000 habitantes estão distribuídos em todos os decis de renda , com uma concentração  nos decis cinco, seis e sete, ou seja, na metade superior da distribuição de renda per capita; nos municípios de 5.000 a 10.000 habitantes, a concentração se dá nos decis seis, sete e oito.

Este país federativo, grande, complexo e desigual e sua  forma muito especial de descentralização política,  devem ser permanentemente considerados ao discutir e propor as normas de regionalização da atenção à saúde.  

5. ANÁLISE CRÍTICA DA NOAS SUS 01/02

5.1. O processo de elaboração da NOAS SUS 01/02

As normas operacionais têm sido fortemente influídas pelo lugar hegemônico do Ministério da Saúde, ou seja, pelo locus institucional da assistência à saúde. É emblemático que a primeira, a NOB 01/91, e a última, a NOAS SUS 01/02,  tenham como objeto a assistência à saúde e derivem, respectivamente, do INAMPS e da Secretaria de Assistência à Saúde.

O SUS, em função de sua precocidade, não conseguiu, ainda,  articular e consolidar uma cultura regulatória própria, coerente com os princípios e diretrizes desse sistema. As doutrinas e práticas

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