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REFLEXÕES SOBRE A NOAS SUS 01/021 - page 15 / 29

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seletiva e consolida o desfinanciamento da atenção primária à saúde no Brasil (Mendes, 2002b).

Um estudo comparativo das tabelas de pagamento do SUS em relação ao sistema  Medicaid em Boston, Estados Unidos, mostrou que essa relação variou de 1 para 3 em procedimentos de alta complexidade até 1 para 300 em procedimentos intensivos em cognição, típicos da atenção primária à saúde (Janett, 2002). Essa estrutura perversa de preços relativos no SUS é fruto, em boa parte, da desqualificação da atenção primária à saúde em função da visão equivocada de sua baixa complexidade.

5.3. A NOAS SUS 01/02 e a democratização do SUS

O SUS foi concebido com uma intencionalidade clara de concretizar-se como uma política pública democratizadora. É, assim, que persegue os objetivos da eqüidade, da universalização e da participação da comunidade. Infelizmente, a NOAS SUS 01/02 apresenta fragilidades que lesam gravemente o princípio da democratização das políticas de saúde.

Uma condição necessária para a democratização dos sistemas públicos de serviços de saúde é o princípio da responsabilização única, pelo qual os cidadãos sabem que existe um único,  identificável e inequívoco responsável por sua saúde. No Reino Unido é o Governo Federal e no Canadá são as províncias.

A NOAS SUS 01/02, rompe com o princípio da responsabilização única,  reforçando o princípio inverso, o  da responsabilização difusa no SUS. Essa norma aprofunda o princípio da responsabilização difusa  ao transferir mais recursos e responsabilidades de gestão para os estados e ao manter mecanismos de transferência de recursos e de responsabilidades de gestão de um município a outro.

O comando único sobre a totalidade da oferta existente num município significa, na prática, que o município que fica sob a gestão plena da atenção básica ampliada perde a governabilidade sobre os recursos de média e alta complexidade. Esta é remetida ao governo estadual ou ao município em gestão plena do sistema municipal. Dessa forma, o Secretário Municipal de Saúde, ao programar as ações para outro município, perde sua governabilidade sobre aqueles recursos, ficando à mercê de um termo de compromisso de garantia de acesso, de eficácia duvidosa. É emblemático que esse termo de compromisso não é firmado entre o município gestor e o município satélite, mas entre aquele e a Secretaria Estadual de Saúde.

Assim, quando o Secretário Municipal de Saúde do município-satélite transfere os recursos da média e alta complexidade para o Secretário de Saúde do município-pólo ou para o Secretário Estadual de Saúde, está, em parte, se desresponsabilizando pela saúde dos seus munícipes. Ocorre que esta responsabilização foi definida nas eleições municipais e não pode ser delegada a outrem, em nenhuma circunstância. Além disso, os cidadãos, pela responsabilização difusa, têm dificuldades de dirigir suas demandas e pleitos e de exercitar o controle social.

Não raro, os municípios-pólo impõem, aos cidadãos dos municípios satélites, cláusulas de barreira que os impedem de ter acesso a determinados serviços. Esse fato, colide frontalmente com outro  princípio do SUS, a universalidade.

Por tudo isso, a NOAS SUS 01/02 não contribui para a democratização do SUS e, na prática, transforma os cidadãos dos municípios satélites em sub-cidadãos sanitários.

5.4. A NOAS SUS 01/02 e a heteronomia municipal

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