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REFLEXÕES SOBRE A NOAS SUS 01/021 - page 5 / 29

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A devolução consiste na transferência de poder decisório de uma organização governamental para outra de nível subnacional que adquire, assim, autonomia política e administrativa. O componente mais relevante da descentralização do SUS e que está incorporado nas normas operacionais é a devolução da União para os estados e municípios, a municipalização da saúde.  

A delegação dá-se em outro âmbito, envolvendo as relações entre Estado e sociedade civil, onde o Estado transfere responsabilidades gerenciais para organizações não governamentais que continuam com financiamento e regulação estatais. Aqui, dá-se a desconstrução do espaço estatal e o surgimento de entes públicos não estatal. Os contratos entre o SUS e  prestadores privados de serviços de saúde é exemplo de delegação.

A privatização é a transferência de instituições estatais para a iniciativa privada, sob o domínio das regras de mercado. Ela refere-se à substituição de entes estatais por organizações privadas, normalmente sob a forma de venda de ativos estatais. Nos sistemas de serviços de saúde a privatização se dá quando se retiram do Estado, ainda que parcialmente, as macrofunções de regulação e financiamento  dos sistemas de serviços de saúde, passando-as ao setor privado.

A descentralização dos sistemas de serviços de saúde constitui uma tendência inequívoca no cenário internacional como contraposição aos modelos centralizados. Mas essa descentralização, como processo social,  apresenta, na sua consecução prática, fortalezas e debilidades, havendo, pois, que se buscar uma maximização das suas fortalezas e uma minimização das suas debilidades.

As fortalezas da descentralização dos sistemas de serviços de saúde são:  uma maior eficiência alocativa pela influência dos usuários locais; a  inovação e a adaptação às condições locais; uma maior qualidade, transparência, responsabilidade e legitimidade derivadas da participação da população no processo de tomada de decisão; uma maior integração entre agências governamentais e não governamentais; e melhoria das atividades intersetoriais (Mills et alii, 1990). Por outro lado, as principais debilidades são: um enfraquecimento das estruturas centrais; uma dificuldade de coordenação; o incremento dos custos de transação; a fragmentação dos serviços; a  ineficiência por perda de economia de escala e de escopo; a escassez de recursos gerenciais; o clientelismo local; e a desestruturação de programas verticais de saúde pública ( Prud´homme, 1995).

Uma avaliação da descentralização dos sistemas de serviços de saúde na Europa indica que ela, sempre, traz vantagens e desvantagens, e que não é possível estabelecer relações entre descentralização e eqüidade, que para haver ganhos de eficiência não se pode criar deseconomias de escala e que várias formas de descentralização aumentam as possibilidades de escolha por parte dos usuários (Hunter, Vienonen e Wlodarczyk, 1998). Estudos comparativos da descentralização dos sistemas de serviços de saúde, realizados no Chile, na Colômbia e na Bolívia ( Bossert, 2000) concluíram que no Chile e Colômbia houve algum aumento de eqüidade e que, nos três países, não se pode evidenciar resultados favoráveis em relação à eficiência e à qualidade dos serviços.

No Brasil, faltam-nos estudos avaliativos sistemáticos e rigorosos que permitam estabelecer de forma mais definitiva os resultados da descentralização do SUS. Pode-se, contudo, hipotetizar que os ganhos em eqüidade no acesso ocorreram com a municipalização do SUS, mas houve problemas de eficiência, efetividade  e da qualidade dos serviços.

As avaliações internacionais da descentralização dos sistemas de serviços de saúde não indicam evidências definitivas e apontam para a necessidade de aprofundá-las para obter

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