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REFLEXÕES SOBRE A NOAS SUS 01/021 - page 6 / 29

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evidências. Mas apontam, também, no sentido de que os processos descentralizatórios sempre apresentarão fortalezas e debilidades e que a questão central está em desenvolver processos de descentralização dos sistemas de serviços de saúde que maximizem as suas fortalezas e minimizem as suas debilidades e que minimizem os trade-offs entre eqüidade, eficiência, efetividade e qualidade dos serviços de saúde.

Para concretizar essa descentralização ótima, uma das propostas mais consistentes está em instituir, entre os níveis centrais e locais dos sistemas de serviços de saúde uma instância mesorregional, tal como proposto por Mills et alii (1990) com o nome de distritos sanitários e por Mendes (2001) como microrregiões de saúde. A instituição deste nível mesorregional pode conduzir a uma descentralização mais racional porque permitiria compatibilizar o acesso pronto a serviços eficientes, efetivos e de qualidade com a  proximidade dos problemas locais e da população. Esta é uma proposta subjacente à regionalização da saúde, normatizada pela NOAS SUS 01/02.  

Além de operar num âmbito microrregional, a descentralização dos sistemas de serviços de saúde deve tornar o sistema mais democrático. Nessa perspectiva, há que se construir um sistema de responsabilização onde os cidadãos possam reconhecer e interagir com um único e inequívoco responsável pelas ações e serviços públicos de saúde.  Num sistema público federativo de serviços de saúde esse responsável há de ser ou a União, ou o estado, ou o município. E, também, permear-se crescentemente ao controle social da cidadania, organizada em conselhos de saúde, e atuando num sistema de forte ambiência democrática. O que pressupõe, no mínimo, um poder judiciário independente, um ministério público atuante e uma imprensa livre.  

2.2 A dialética da concentração/dispersão na organização dos sistemas de serviços de saúde

Os serviços de saúde, como outras formas de produção econômica, podem ser organizados em arranjos híbridos que combinam a concentração de certos serviços com a dispersão de outros. Em geral, os serviços de atenção primária à saúde, devem ser dispersos; ao contrário, serviços de maior densidade tecnológica,  como hospitais, unidades de processamento de exames de patologia clínica, equipamentos de imagem etc, tendem a ser concentrados (World Health Organization, 2000).

O modo de organizar os serviços de saúde define a singularidade de seus processos descentralizadores frente a outros setores sociais. Os serviços de saúde estruturam-se numa rede de pontos de atenção à saúde, composta por equipamentos de diferentes densidades tecnológicas que devem ser distribuídos espacialmente, de forma ótima. Essa distribuição ótima vai resultar em eficiência, efetividade e qualidade dos serviços.

Economia de escala e de escopo, grau de escassez de recursos de maior densidade tecnológica ou de maior concentração cognitivo-tecnológica e acesso aos diferentes pontos de atenção à saúde, determinam a lógica fundamental da organização racional dos sistemas de serviços de saúde.

Os serviços que devem ser ofertados de forma dispersa são aqueles que não se beneficiam de economias de escala e de escopo, para os quais há recursos suficientes e em relação aos quais a distância é fator fundamental para a acessibilidade; diferentemente, os serviços que devem ser concentrados são aqueles que se beneficiam de economias de escala e escopo, para os quais os recursos são mais escassos e em relação aos quais a distância tem menor impacto sobre o acesso (Mendes, 2001).

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