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REFLEXÕES SOBRE A NOAS SUS 01/021 - page 7 / 29

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As economias de escala ocorrem quando os custos médios de longo prazo diminuem à medida em que aumenta o volume das atividades e os custos fixos se distribuem por um maior número dessas atividades, sendo o longo prazo um período de tempo suficiente para que todos os insumos sejam variáveis. As economias de escala são mais prováveis de ocorrer quando os custos fixos  são altos relativamente aos custos variáveis de produção, o que é comum nos serviços de saúde.

A teoria econômica assume que as relações entre custos médios e tamanho de certos equipamentos de saúde, tende a ter uma forma de U. Assim, aumentos de escala implicam fontes adicionais de custos, de tal forma que além de um determinado volume crítico, os custos médios de longo prazo começam a elevar-se, configurando uma situação de deseconomia de escala.  

A economia de escala nos serviços de saúde decorre de vários fatores: a divisão do trabalho; a alta relação entre custos fixos/custos variáveis; a natureza singular das tecnologias de saúde, que as tornam particularmente sensíveis à escala (Albuquerque e Cassiolato, 2000); as reservas de capacidade da força de trabalho ou de outros insumos; e as economias de custo de capital.

As economias de escopo ocorrem  quando um determinado serviço de saúde aumenta a variedade  dos equipamentos que podem ser utilizados numa mesma função. Economias de escopo podem resultar quando se evita a duplicação de equipamentos médicos numa mesma unidade de produção; por exemplo, quando vários serviços especializados de um hospital utilizam o mesmo tomógrafo computadorizado.

As economias de escopo são relevantes nas unidades hospitalares. Os hospitais operam com um conjunto complexo  de funções inter-relacionadas e parece adequado colocar diferentes serviços dentro de uma mesma unidade hospitalar. Há fortes argumentos para criar grandes unidades operacionais que facilitem as ligações entre especialidades, fortaleçam o trabalho multidisciplinar, assegurem o ótimo uso de equipamentos de alta densidade tecnológica e dêem suporte à educação permanente dos profissionais (McKee e Healy, 2000).

Um exame da literatura universal, identificou aproximadamente cem estudos que mostram evidências de economias de escala e de escopo em hospitais. E revelaram que as economias de escala só podem ser encontradas em hospitais de mais de 200 leitos, que o tamanho ótimo dos hospitais pode estar entre 200 a 400 leitos e que as deseconomias de escala vão tornar-se importantes em hospitais de mais de 650 leitos (Aletras, Jones e Sheldon, 1997).

Uma singularidade dos serviços de saúde é que parece haver uma relação estreita entre escala e qualidade, ou seja, entre quantidade e qualidade.

Esta relação estaria ligada a uma crença generalizada de que serviços de saúde ofertados em maior volume são mais prováveis de apresentar melhor qualidade; nessas condições, dentre outras razões,  os profissionais de saúde estariam melhor capacitados a realizar os serviços de saúde (Bunker, Luft e Enthoven, 1982). Por isso, os compradores públicos de saúde, devem analisar o tamanho dos serviços e o volume de suas operações como uma proxy de qualidade.

Na Holanda, a busca de escala levou à regionalização e concentração de certos serviços de saúde. Por exemplo, cirurgias cardíacas abertas só podem ser realizadas  em hospitais que façam, no mínimo, 600 operações anuais (Banta e Bos, 1991). Similarmente, nos Estados Unidos, o Colégio Americano de Cirurgiões recomendou que as equipes de cirurgia cardíacas abertas façam, no mínimo, 150 operações por ano (American College of  Surgeons, 1984).

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