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REFLEXÕES SOBRE A NOAS SUS 01/021 - page 9 / 29

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serviços de saúde.

Uma revisão sobre o acesso aos serviços de saúde mostrou algumas evidências (Carr-Hill, Place e Posnett, 1997): a utilização da atenção primária à saúde é  sensível à distância, tanto para populações urbanas quanto rurais; isso é particularmente importante para serviços preventivos ou para o manejo de doenças em estágios não sintomáticos; há evidência de uma associação negativa, também para serviços de urgência  e emergência; não há evidência de associação entre distância e utilização de serviços de radioterapia,  de seguimento de câncer de mama; não há associação entre distância e a acessibilidade a serviços hospitalares agudos.

3. OS PARADIGMAS DA REGIONALIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE

Os sistemas de serviços de saúde podem organizar-se, no âmbito microeconômico, de duas formas principais: sistemas que se organizam com base populacional, o que necessariamente leva à definição de um sistema territorial e sistemas que se organizam por demanda aberta, onde uma base territorial não é imprescindível. Em outros termos, sistemas dawsonianos, com base territorial, e sistemas não dawsonianos, sistemas abertos, de livre demanda, sem base territorial.

Nos sistemas dawsonianos, a experiência internacional mais comumente encontrada é a da regionalização da atenção á saúde através do paradigma da regionalização autárquica. Nesse paradigma, a instância de gestão de um sistema local de serviços de saúde, é exercitada por uma mesorregião sanitária autônoma que funciona como financiadora e reguladora do sistema. É o caso da Autoridade Sanitária, no Reino Unido; da Azienda, na Itália; do County Council, na Suécia; e do Distrito Sanitário, no Canadá. Neste paradigma, o papel dos municípios, ou inexiste, ou é secundário, limitando-se a algumas ações de saúde pública.

Ainda que este paradigma tenha vantagens significativas, especialmente no que concerne à economicidade e aos menores custos de transação, sua aplicabilidade ao nosso país é improvável. De um lado, porque a legislação constitucional e infra-constitucional estabeleceu os municípios como entes federativos, com claras responsabilidades na gestão do SUS; de outro, porque a municipalização dos sistemas de serviços de saúde no País é uma realidade política, administrativa e tecnoassistencial, que não será revertida.

Por isso, a reforma sanitária brasileira instituiu um paradigma próprio, o da municipalização autárquica. Nele, a gestão do sistema de serviços de saúde, no âmbito local, é responsabilidade dos municípios, ainda que com algumas competências concorrentes com União e estados. Este modelo organizacional constitui a vertente polar da regionalização autárquica. Além do Brasil só foi adotado na Finlândia, país que o abandonou ao instituir os Joint Comissions Boards (Bengoa, 1998).

Ainda que apresente algumas fortalezas  é um sistema que, no limite, transforma cada município num sistema fechado que deveria oferecer todos os serviços aos seus cidadãos. Isso leva à fragmentação, às  deseconomias de escala e de escopo e à perda de qualidade dos serviços de saúde. É o paradigma que tem prevalecido na construção social do SUS e que foi estimulado pelas NOB´s.

Suas debilidades é que levaram à elaboração e implantação da NOAS SUS 01/02.

Se não é possível estruturar o paradigma da regionalização autárquica – o que implicaria uma reestadualização ou uma refederalização - e se não se pode permanecer no paradigma da municipalização autárquica, a solução está em instituir uma solução intermediária para a regionalização da atenção à saúde no SUS, proposto e definido por Mendes (2001) como o

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