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医療事故情報等分析作業の現況

再発・類似事例の発生状況

本事業では、医療事故情報及びヒヤリ・ハット事例を収集し、個別のテーマに関する医療事故情報 とヒヤリ・ハット事例を併せて総合的に検討・分析を行い、更に、個別のテーマの他に「共有すべき 医療事故情報」や「医療安全情報」により、広く共有すべき医療事故情報等を取り上げ公表してきた。

ここでは、これまで個別のテーマや「共有すべき医療事故情報」、「医療安全情報」として取り上げ た再発・類似事例の発生状況について取りまとめた。

【1】概況

これまで提供した「医療安全情報」において、本報告書分析対象期間(平成22年4月~6月)に 報告された類似事例は、14項目20件であった。このうち、類似事例が複数報告されたものは、「ア レルギーの既往がわかっている薬剤の投与」が4件、「グリセリン浣腸に伴う直腸穿孔」が2件、「小 児の輸液の血管外漏出」が2件、「誤った患者への輸血」が2件であった。

また、これまで取り上げた「共有すべき医療事故情報」において本報告書分析対象期間に報告され

た類似事例は、15項目46件であった。このうち、類似事例が複数報告されたものは、「「療養上の 世話」において熱傷をきたした事例」が5件、「左右を取り違えた事例」が2件、「熱傷に関する事例(療 養上の世話以外)」が7件、「施設管理の事例」が2件、「薬剤の注入経路を誤って投与した事例」が 2件、「口頭での情報伝達に間違いが生じた事例」が2件、「体内にガーゼが残存した事例」が10件、 「歯科診療の際の部位間違いに関連した事例」が2件、「希釈して使用する薬剤の量を間違えた事例」

が2件、「酸素ボンベの残量管理に関連した事例」が2件、「凝固機能の管理にワーファリンカリウム を使用していた患者の梗塞及び出血の事例」が5件、「皮下用ポート及びカテーテルの断裂に関連し

た事例」が2件報告された。

「医療安全情報」及び「共有すべき医療事故情報」に取り上げた類似事例の報告件数を図表Ⅲ-3-1 に示す。

本報告書分析対象期間において発生した類似事例のうち、医療安全情報に取り上げた、「ウォーター トラップの不完全な接続」、「未滅菌の医療材料の使用」、「アレルギーの既往がわかっている薬剤の投 与」、共有すべき医療事故情報で取り上げた「酸素ボンベの残量管理に関連した事例」、「口頭での情 報伝達に間違いが生じた事例」ついて事例詳細を紹介する。

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