X hits on this document

16 views

0 shares

0 downloads

0 comments

2 / 6

グリセリン浣腸に伴う直腸穿孔

2

入浴介助時の熱傷

1

インスリン単位の誤解

1

小児の輸液の血管外漏出

2

RIM 検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み

1

誤った患者への輸血

2

注射器に準備された薬剤の取り違え

1

湯たんぽ使用時の熱傷

1

未滅菌の医療材料の使用

1

伝達されなかった指示変更

1

化学療法の治療計画の処方間違い

1

口頭指示による薬剤量間違い

1

アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与

4

ウォータートラップの不完全な接続

1

「療養上の世話」において熱傷をきたした事例

5

左右を取り違えた事例

2

熱傷に関する事例(療養上の世話以外)

7

注射器に準備された薬剤の取り違えの事例(名前の記

1

載あり)

施設管理の事例

2

薬剤の注入経路を誤って投与した事例

2

ベッドのサイドレールや手すりに関連した事例

1

口頭での情報伝達の間違いが生じた事例

2

体内にガーゼが残存した事例

10

シリンジポンプ等の流量設定の桁数間違いに関連した

1

事例

歯科診療の際の部位間違いに関連した事例

2

希釈して使用する薬剤の量を間違えた事例

2

酸素ボンベの残量管理に関連した事例

2

凝固機能の管理にワーファリンカリウムを使用してい

5

た患者の梗塞及び出血の事例

皮下用ポート及びカテーテルの断裂に関連した事例

2

共有すべき 共有すべき 共有すべき

医療事故情報 医療事故情報 医療事故情報

共有すべき

医療事故情報

共有すべき 共有すべき 共有すべき 共有すべき 共有すべき

医療事故情報 医療事故情報 医療事故情報 医療事故情報 医療事故情報

共有すべき

医療事故情報

共有すべき 共有すべき 共有すべき

医療事故情報 医療事故情報 医療事故情報

共有すべき

医療事故情報

共有すべき

医療事故情報

医療安全情報№ 10

(平成 19

年 9 月)

医療安全情報№ 11

(平成 19

年 10 月)

医療安全情報№ 15

(平成 20

年 2 月)

医療安全情報№ 17

(平成 20

年 4 月)

医療安全情報№ 19

(平成 20

年 6 月)

医療安全情報№ 20

(平成 20

年 7 月)

医療安全情報№ 22

(平成 20 年 9 月)

医療安全情報№ 27

(平成 21

年 2 月)

医療安全情報№ 30

(平成 21

年 5 月)

医療安全情報№ 32

(平成 21 年 7 月)

(第 5 回報告書) (第 8 回報告書) (第 9 回報告書)

(第 10 回報告書)

(第 20 回報告書)

(第 21 回報告書)

(第 11

回報告書)

(第 12

回報告書)

(第 13

回報告書)

(第 13

回報告書)

(第 14

回報告書)

図表-3-1

(第 15

回報告書)

(第 16

回報告書)

(第 17

回報告書)

再発・類似事例の発生状況

(第 14

回報告書)

医療安全情報№ 7(平成 19 年 6 月)

平成22年4月から6月に報告され

た再発・類似事例

医療安全情報№ 3

(平成 19

年 2 月)

医療安全情報№ 5

(平成 19

年 4 月)

医療安全情報№ 6

(平成 19 年 5 月)

件数

  • -

    113 -

Document info
Document views16
Page views16
Page last viewedWed Dec 07 08:47:49 UTC 2016
Pages6
Paragraphs258
Words591

Comments