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再発・類似事例の発生状況

(2)事例概要 本報告書分析対象期間に報告された事例概要を以下に示す。

事例 患者は緊急入院後、気管内挿管をして人工呼吸器管理を開始した。夕方、ウォータートラッ プの貯留水を廃棄し、ウォータートラップを下方に引いて接続を確認した。その 30 分後、日勤

看護師と夜勤看護師で人工呼吸器の設定条件や作動状態を確認したが異常は無かった。1時間 後、心電図モニターが H 130/R im のアラームでn 訪室した。患者の顔面・四肢にチアノーゼがあ り、S 2O 68%であp った。直ちに SIM モV ードに切り替え、Fi 2O 1.0 に変更し、S 2O 98%と改p 善した。しかし、人工呼吸器の分時換気量が0を示すなど異常が見られたため、バックバルブ で換気を行いながら人工呼吸器を交換した。交換した人工呼吸器の作動状態はよく、呼吸状態・

チアノーゼの改善を認めた。意識レベルの低下は見られていない。その後、初めに使用してい た人工呼吸器を確認したところ、吸気側のウォータートラップは外観的に問題は無かったが触 れると何か違和感があった。ウォータートラップのカップを下方に引いてみたが外れなかった。

【事故の背景要因の概要】

・貯留水の廃棄後、ウォータートラップのシールに従って下方に引いて接続を確認したが異常

には気づかなかった。

・非常に合わせにくく、セットしにくいウォータートラップの形状である。

・日勤看護師と夜勤看護師で人工呼吸器の設定条件や作動状態の確認を行ったがこの時異常は

見られなかった。

・患者は急速な症状進行のためにナースコールを押せない状況にあった。

(3)事例が発生した医療機関の改善策について 事例が発生した医療機関の改善策として、以下が報告されている。 ①事例の情報を共有・周知して認識を高め、再発防止につなげる。 ②事例について院内の医療安全ニューズレターに掲載し、周知を図る。 ③各種会議で発言し、事例の周知を図る。 ④扱いやすい、操作が簡便なディスポの呼吸器回路について検討し、変更をはかる。

(4)「ウォータートラップの不完全な接続」に関する注意喚起 独立法人医薬品医療機器総合機構は、平成21年1月付PMDA医療安全情報№7「人工呼吸器の

取扱い時の注意について(その1)」

1)

において、ウォータートラップからの水抜き後は、必ず丁寧

にカップの再接続を行なうこと、カップからの水抜きの後は、カップが確実に接続されたか確認する

こと、などを注意喚起している。

厚生労働省は、ウォータートラップの製造販売業者に対し、平成21年3月5日付薬食安発第 0305001 号厚生労働省医薬食品局安全対策課長通知「人工呼吸器回路内のウォータートラップの取 扱いに関する医療事故防止対策について(依頼)」を発出し2)、医療従事者がウォータートラップを取 扱う際に、カップ部分を確実に接続するよう注意喚起する注意ラベルの作成を次のデザイン案などと ともに通知した。

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