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医療事故情報等分析作業の現況

さらに、社団法人日本看護協会3)

は、平成21年4月 1 日付医療看護安全情報「人工呼吸器回路内

のウォータートラップの取扱いについて」において、人工呼吸器回路内のウォータートラップ接続不 良に関する事故事例の要因として、次のことを挙げている。

①ウォータートラップはカップに貯留した水の排出の必要があり、カップの開閉が頻回に行われる。 ②ウォータートラップは医療従事者の目線よりも低い位置にあり、カップ接続部分が見えにくい。 また、カップ接続部分からのリークは少しずつのため、アラームの設定によっては、人工呼吸器の アラームが鳴らない可能性や、ウォータートラップのカップ部分の接続については、「ねじ式タイプ」 と「はめ込みタイプ」があり、それぞれのタイプの特徴を理解した使用が必要であることを注意喚起 している。

《厚生労働省 , 人工呼吸器回路内のウォータートラップの取扱いに関する医療事故防止対策について (依頼) 別紙》 注意ラベルデザイン(案)

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