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再発・類似事例の発生状況

(5)まとめ 平成21年7月に提供した医療安全情報№32では、事例が発生した医療機関の取り組みとして、 人工呼吸器回路のカップ類(ウォータートラップ、ネブライザー、加湿器など)を再接続する際は、

完全に接続されているかどうかを確認することを掲載した。

事例においても、ウォータートラップを再接続した際に、下方に引いて接続を確認したが異常には

気付かなかった。

一層注意して確認をする必要があるとともに、改善策にあるように、扱いやすい、

操作が簡便な回路などのモノの改善も期待される。今後も引き続き注意喚起するとともに、類似事例 の発生の動向に注目していく。

(6)参考文献 1.独立行政法人医薬品医療機器総合機構平成21年1月.医療安全情報 o.N 7「人工呼吸器の取 り扱い時の注意について(その1)」 2.厚生労働省.人工呼吸器回路内のウォータートラップの取扱いに関する医療事故防止対策につ

い て ( 依 頼 ). 平 成 2 1 年 3 月 5 日 0305001 号. o n l i n e a v 付厚生労働省医薬食品局安全対策課長通知薬食安発第 v a i l a b l e f r o m h t t p : / / w w w . n u r s e . o r . j p / n u r s i n g / p r r a c 2010-09-07) t i c e / a n z e n / p d f / 2 0 0 0 9 / 2 0 0 9 0 4 0 1 . p d f l a s t a c c e s s e d

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