X hits on this document

181 views

0 shares

0 downloads

0 comments

43 / 53

Bilaga 3

Namn:

Datum:

Frågorna gäller dina aktiviteter inom den senaste månaden

Nivå 1 Andra rum i hemmet förutom de rum Du sover i?

Ja

Nej

Mindre än 1/vecka

1-3 ggr/v

4-6 ggr/v

Varje dag

1

0

1

2

3

4

Poäng

X

X

Nivå Livs utrymme Har du under de senaste 4 veckorna varit till…

Frekvens Hur ofta har Du varit där?

Oberoende Använde Du hjälpmedel ? Behövde Du hjälp av en annan person?

1=Stöd av person 1,5= Hjälpmedel 2= inget hjälpmedel eller stöd av person.

=

Nivå

Frekvens

Oberoende

Nivå 1 Poäng

Mindre än 1/vecka

1-3 ggr/v

4-6 ggr/v

Varje dag

1

2

3

4

Mindre än 1/vecka

1-3 ggr/v

4-6 ggr/v

Varje dag

1

2

3

4

1=Stöd av person 1,5= Hjälpmedel 2= inget hjälpmedel eller stöd av person.

Nivå 2 Ett område utanför ditt hem som veranda, hall eller garage, på din egen gård eller gata?

Ja

Nej

2

0

Nivå 3 Platser i när- heten av hemmet, andra än din egen gård eller lägenhet?

Ja

Nej

3

0

X

=

Nivå 3 Poäng

Poäng

X

Poäng

X

Nivå 2 Poäng

X

=

1=Stöd av person 1,5= Hjälpmedel 2= inget hjälpmedel eller stöd av person.

Nivå 4

Ja

Nej

Mindre

1-3

4-6

Varje

Platser utanför

än

ggr/v

ggr/v

dag

3

4

Nivå 4 Poäng

dina kvarter men inom din bostadsort?

Poäng

4

1/vecka

2

  • 0

    1

X

1=Stöd av person 1,5= Hjälpmedel 2= inget hjälpmedel eller stöd av pers.

X

=

42

Document info
Document views181
Page views181
Page last viewedFri Dec 09 15:37:44 UTC 2016
Pages53
Paragraphs1000
Words20476

Comments