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rol del Estado en los sistemas de Salud con Modelo de seguros Múltiples en Competencia - page 182 / 331

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Care Organizations (MCOs), evolucionaron incorporando algunos elementos de control tanto del paciente como del proveedor, convirtiéndose en Managed Indemnity Plans. Inclusive avanzaron ofreciendo descuentos si el beneficiario optaba por médicos y Hospitales predeterminados, con lo cual pasaron a ser Preferred Providers Organizations (PPO).

Entre fines de los 20 y los 50, paralelamente al gran crecimiento de la industria de los seguros de salud, surgió en USA otra forma de organización para el financiamiento de los servicios de atención de la salud: las Cooperativas de Consumidores, especialmente de trabajadores o miembros de una comunidad, quienes contribuían en la construcción y sostenimiento del hospital y a cambio conseguían descuentos en la atención médica. Un ejemplo importante de este tipo de cooperativas de consumidores fue, en 1929, la Farmers’ Cooperative Clinic de Elk City, una comunidad rural de cerca de 6.000 personas en Oklahoma.

A partir de los antecedentes arriba analizados, finalmente surgieron las Managed Care Organizations, organizaciones intermediarias que ofrecen “Cuidados Gerenciados”, interponiéndose entre el arreglo “pago por prestación” ó “fee for service” que existía entre el médico y el paciente. Organizaciones que como se estableció fueron promovidas y reguladas en 1973, durante la administración de Richard Nixon, pero que consolidaron su presencia en el mercado de los seguros con fuerza, en la década del 80.

Las Managed Care Organizations son seguros de salud con características especiales, que asumen todo el riesgo financiero por la provisión, para una determinada población, de aquellos servicios de salud pactados previamente, a cambio de una determinada suma por persona, pagada regularmente y en forma anticipada. Estas organizaciones fueron promovidas desde el Gobierno, intentando dar respuesta a tres problemas:

El crecimiento de los costos en salud.

La insuficiencia en las acciones de promoción de la salud y prevención de las enfermedades.

Las dificultades de acceso al sistema de seguros privados de grandes franjas de población.

Las MCOs son organizaciones que se diferencian de los seguros tradicionales por  reembolso (indemnizatorios), por cuanto se involucran en la compra de servicios, intermediando los recursos entre quienes financian (los propios pacientes, las empresas o el Estado), los consumidores y los prestadores. Esta intermediación se rinde efectiva con las siguientes promesas a los tres sectores:

A los financiadores de bajar los excesivos costos que los proveedores le imponen.

A los consumidores de ayudarlos con las mejores opciones.

A los proveedores de proporcionarles un flujo de trabajo constante a un precio razonable y con certeza de cobro.

Las Managed Care Organizations son agentes (brokers) que, teniendo información relevante de las necesidades de los financiadores, los consumidores y los proveedores, en un mercado tan complejo y fraccionado como el de la salud, facilitan la búsqueda para todos,

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