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rol del Estado en los sistemas de Salud con Modelo de seguros Múltiples en Competencia - page 183 / 331

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financiadores, consumidores y proveedores, de las mejores opciones, creando estrategias con incentivos para todas las partes, pero alineados en la estrategia principal de conferir eficiencia al sistema, y ayudando a alcanzar acuerdos económicos. Todo por una parte de la transacción.

Paralelamente al crecimiento de la MCOs se desarrolló una creciente tensión entre reducción de costos y calidad de la atención. De hecho, los pacientes deben esperar más que en la modalidad anterior de relación directa con los profesionales; las consultas con los especialistas son menores y están filtradas por los generalistas o por los copagos y muchos pacientes sienten no recibir los tratamientos que equivocadamente o no creen necesitar.

Es por ello que la calidad de la atención médica y las metodologías para su valoración se ha convertido en un tema de gran actualidad, de discusión en los ámbitos de la salud, la economía y la política, tanto como la contención de costos. En la práctica se observa como las grandes empresas, antes de decidir en cual HMOs van a enrolar a sus empleados, estudian detenidamente la acreditación de dichas HMOs, información que viene publicada en revistas especializadas, en Internet por medio de Organizaciones ad hoc como la Pacific y la Washington Business Group on Health, y también difundida por publicaciones de circulación popular.

La tensión entre contención de costos y calidad de la atención médica condujo a enfrentamiento entre consumidores y las MCOs, teniendo como eje los aspectos legales de las restricciones en el acceso a determinadas prácticas que estas últimas ejercen. En este sentido muchos son aún hoy los consumidores que quisieran entablar juicio a su HMO, por no haber autorizado una práctica o haberla demorado, pero la mayoría se encuentra ante las dificultades de una maraña legal que hasta el momento ha dificultado la generalización de dichos juicios.

Contribuyó a profundizar esta controversia la legislación promulgada en 1974, destinada a regular las grandes corporaciones que manejaban seguros de salud y de retiro: Employee Retirement Income Security Act (ERISA). ERISA obliga a los administradores de planes de salud a actuar siempre a favor del interés del paciente, aunque para evitar acciones legales frívolas, también regula los requisitos necesarios para que un plan de salud pueda rechazar los reclamos de los beneficiarios de dichos planes. Esta complejidad “burocrática’ sirvió más para frenar los juicios en contra de las HMOs que para defender el interés de los pacientes.

Sin embargo, el hecho que más contribuyó a desactivar los juicios en contra de las HMOs, fue un fallo de la Corte Suprema de Justicia del año 2000. En dicho fallo, los jueces sostuvieron que, al ser las HMO organizaciones sociales con fines de lucro, “no estaban comprendidas dentro de la jurisdicción del ERISA”. Además, los jueces sostuvieron que “ninguna HMO podría sobrevivir sin incentivos que conecten la remuneración de los médicos y la racionalidad de los tratamientos”.

   Frente a esta situación, tanto médicos como pacientes, comenzaron a actuar legalmente en contra de las HMOs, utilizando un instrumento legal denominado “Racketeer Influenced Corrupt Organizations Act (RICO)”, que les permite acusar a las MCOs de utilizar mecanismos de coerción así como tácticas

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