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rol del Estado en los sistemas de Salud con Modelo de seguros Múltiples en Competencia - page 191 / 331

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las complicaciones. Los DRGs, los más conocidos y difundidos de los Sistemas de Clasificación de Pacientes (SCP) modernos, habían sido desarrollados por Fetter en la Universidad  de Yale a partir de 1968, con el objeto de facilitar la gestión clínica. Sólo para conocer la intensidad del consumo de recursos por parte de las diferentes categorías de pacientes; no para conocer costos ni proveer al financiamiento.

Sin embargo, primero en 1978 el Estado de New Jersey y luego el Medicare, en 1983, comenzaron a utilizarlos como mecanismo para establecer costos y un mecanismo de financiamiento de los hospitales. Basados en la media de lo que se pagaba para 468 diagnósticos convertidos a DRGs, el Medicare estableció un precio prospectivo para cada uno de ellos, independientemente de lo que luego, cada uno de ellos efectivamente resultara en costos. A través de este mecanismo de pago, donde se pactaba previamente el precio entre los Hospitales y el Medicare para los diversos DRGs (precio prospectivo o Fixed-Price Prospective Payment System FP-PPS), en cambio del pago por un precio que miraba retrospectivamente los costos, los Hospitales comenzaron a compartir el riesgo con los aseguradores. Si gastaba más del precio fijado, el Hospital incurría en pérdida financiera que debía afrontar con su patrimonio.

El proceso fue gradual y se fue aplicando a lo largo de toda la década del 80 y 90. Resultó bastante complejo y muchos de los proveedores trataron de preservar el pago de sus costos, exponiendo las motivaciones del porqué debían ser considerados en forma particular. Por este mecanismo de pago, evidentemente los Hospitales comenzaron a  controlar sus costos para no experimentar pérdidas y mantener su viabilidad, principalmente disminuyendo la estancia media de los pacientes y los métodos auxiliares de diagnóstico. A pesar de ello, a partir de entonces y continuando hasta la fecha, muchos hospitales debieron cerrar en quiebra.

A partir de la instalación del Fixed-Price Prospective Payment System, el resultado objetivo fue que del 9,5% de incremento anual que se observaba en los gastos hospitalarios del Medicare entre los años 1976 y 1982, se bajó a partir del 1983 a sólo 3,3%, con fluctuaciones hasta el 5,5%.

Paradójicamente esta disminución de la tasa de crecimiento de costos en salud no fue un triunfo de las fuerzas del mercado, sino de una regulación. Por supuesto, ante esta evidencia, tanto el Medicaid como los demás seguros del tipo de los MCOs, siguieron el mismo camino, modificando su forma de pago de las prestaciones, pasando a mecanismos de tipo PPS.

El precio de los DRGs, el valor de conversión monetaria para cada DRG del Medicare, se establece unilateralmente y centralizadamente, en un acuerdo entre el Gobierno Federal y el Congreso. Ni siquiera las administraciones más liberales, como la del presidente Ronald Regan, permitieron que los proveedores compitiendo ofrecieran su propio valor de conversión.

Continuando en este sentido, partir de 1992 el Medicare está incorporando progresivamente un sistema para el pago a médicos, tanto para las consultas externas como para los procedimientos durante la internación, que se denomina Resource-based Relative Value Scale (RBRVS). El RBRVS combina:

El tiempo utilizado

El esfuerzo y la destreza comprometidas

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