X hits on this document

Word document

rol del Estado en los sistemas de Salud con Modelo de seguros Múltiples en Competencia - page 228 / 331

860 views

0 shares

0 downloads

0 comments

228 / 331

4.5 Programas de Salud con Cobertura Estatal destinado a Ancianos, Discapacitados, Pobres y Niños

Medicare, Medicaid y State Children’s Health Insurance Program

En 1965, luego de casi una década de debate y con la férrea oposición de las corporaciones médicas y de seguros, se creó por Ley, el Medicare, seguro social destinado inicialmente a dar cobertura de salud a los mayores de 65 años.

Posteriormente, en 1972, se creó también por Ley, el Medicaid, seguro social destinado a dar cobertura de salud a personas pobres, con lo cual el Gobierno Federal y los Estados pasaron a ser los principales financiadores de la salud en los Estados Unidos. En la actualidad, ambos seguros públicos, se hacen cargo de financiar la provisión de servicios de salud a cerca de 76 millones de personas (27% del total de la población), dando cuenta de cerca  del 33% de todos los gastos en salud y aproximadamente el 50% de todos los gastos hospitalarios.

Desde el año 1998, existe un nuevo programa Federal para financiar la cobertura de prestaciones de salud a niños pobres no incluidos en el Medicaid, denominado State Children’s Health Insurance Program (SCHIP). Los chicos elegibles para este programa, conducido por los Estados, pero financiado con fondos Federales, son aquellos que no están comprendidos en el Medicaid pero cuyos ingresos familiares no superan el 200% de los definidos como línea de pobreza para el Estado.

La principal virtud que se le reconoce a estos tres programas, además de haber saldado una enorme inequidad social, es la de haber involucrado mucho más intensamente al Estado en la formulación del Sistema de Salud.

Desde 1977 la Health Care Financing Administration (HCFA), agencia Federal contenida en el Department of Health and Human Services, administra los programas, Medicare y Medicaid. A partir de 1998 administra también el State Children’s Health Insurance Program.

HCFA, a partir del año 2000, se denomina Centers for Medicare y Medicaid Services (CMS). La CMS esencialmente actúa como comprador de servicios para los beneficiarios de los programas. Además:

1.

Asegura que tanto Medicare como Medicaid estén adecuadamente administrados por los contratistas y las agencias estatales.

2.

Establece políticas de reembolso de los proveedores de servicios de salud.

3.

Realiza investigaciones de eficiencia sobre los diversos métodos de gestión, tratamientos y financiamiento.

4.

Valora la calidad de los servicios.

El CMS establece una calificación para las MCOs, definida en la Ley de Equidad Impositiva y Responsabilidad Fiscal (Tax Equity and Fiscal Responsability Act: TEFRA; 1982), después de realizar una exhaustiva evaluación de sus estructuras y las operaciones, denominada Federal Qualification: Calificación Federal. Las MCOs deben poseer la “Calificación Federal” para poder participar de los programas Federales de Medicare “Contrato de Costos y Riesgo” o Estaduales de Medicaid.

Document info
Document views860
Page views860
Page last viewedSat Dec 10 11:34:28 UTC 2016
Pages331
Paragraphs6232
Words112636

Comments