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rol del Estado en los sistemas de Salud con Modelo de seguros Múltiples en Competencia - page 233 / 331

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La opción de afiliarse a una Managed Care Organization, denominada Medicare + Choice Plan, conocida también como parte C, implica la selección entre diversas MCOs que ofrezcan planes para el Medicare o Medicare Managed Care Plan. Escogiendo esta opción, los usuarios del Medicare reciben los beneficios del seguro médico a través de una determinada MCOs, la cual a su vez tiene contrato con el gobierno federal a través de HCFA (ahora CMS). Existe un período en el cual los beneficiarios de Medicare tienen la oportunidad de elegir entre las HMOs que le son ofrecidas, denominado Open Enrollement Period. Cuando un plan abrió la inscripción, no puede rechazar ninguno de los beneficiarios del Medicare que están en condiciones de serlo. Además algunos de los Managed Care Plans del Medicare tienen una opción que permite a sus enrolados elegir beneficios adicionales con una estructura de pago diferente. Es la Opción Flexible de Beneficio: Flexible Benefit Option.

La estrategia de que los beneficiarios del Medicare se enrolen en un Managed Care Plan estuvo impulsada por HCFA para disminuir los costos incurridos en la modalidad fee for service, siguiendo estas dos premisas:

1)

Que los beneficiarios del Medicare de un determinado county se vieran incentivados a adherirse a un Managed Care Plan por la disminución de su gasto de bolsillo (que es alto en la modalidad fee for service, como veremos especialmente en forma de copagos y medicamentos ambulatorios).

2)

Que los pagos a la HMO por las mismas prestaciones fueran inferiores a la modalidad fee for service, por cuanto las HMO serían eficientes en la contención del gasto improductivo. De hecho la HCFA les paga el 95% del gasto estimado para esos mismos beneficiarios, calculado fee for service.

Cuando un beneficiario del Medicare escoge un Managed Care Plan, selecciona un médico de la lista de médicos de atención primaria que trabaja para ese plan. Ese médico de cabecera es el responsable de la coordinación de todos los servicios médicos que el beneficiario habrá de requerir.

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