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rol del Estado en los sistemas de Salud con Modelo de seguros Múltiples en Competencia - page 235 / 331

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para la salud de las personas (y la propia), no debían ahorrarse recursos; que la medicina es un arte y por ende cada caso es particular, con lo cual no es posible estandarizar la atención médica. Es muy importante recalcar que por el volumen que representaba el Medicare, tenía la capacidad de arrastrar los modelos de pago de los otros seguros.

De hecho esto ocurrió, dado que muchas de las HMOs cambiaron sus pagos a proveedores desde el charge-based reimbursement, donde había un riesgo compartido con el proveedor, al cost-based-reimbursement, donde el financiador absorbía todo el riesgo. Evidentemente los legisladores no habían tenido en cuenta las consideraciones de Adam Smith, quien sostenía que las personas toman la máxima ventaja de los incentivos que se le plantean para tratar de maximizar sus beneficios. Y así lo hicieron Hospitales, médicos e industria de la tecnología médica. Se produjo un enorme crecimiento de los tratamientos intensivos, por lo que la estancia de los pacientes se prolongó, muchas veces innecesariamente, y se multiplicaron excesivamente los estudios complementarios.

Para enfrentar el más agudo incremento del gasto en salud experimentado en Estados Unidos, debido principalmente a este incentivo introducido por el Medicare, a principios de los 80, se realizaron correcciones en el mecanismo de pago a los proveedores de este programa. Para ello se tomaron como modelo los Diagnostic Related Groups (DRGs), desarrollados por Fetter y colaboradores, en la Universidad de Yale en la década de 1961/1970, quienes realizaron un gran esfuerzo de clasificación y agrupamiento de pacientes con enfermedades agudas, con homogeneidad clínica (igual diagnóstico, complicaciones y comorbilidades) y de consumo de recursos, con el fin de evaluar y relacionar la calidad y la intensidad de consumo.

En 1983, a partir de la modificación de la Sección 223 de la Tax Equity and Fiscal Responsability Act, se incluyó un ajuste por case mix para el pago de los egresos de pacientes beneficiarios del Medicare, basado en la utilización de los DRGs. Un año más tarde el Congreso de EEUU rectificó la Ley de Seguridad Social, incluyendo,  para todos los pacientes de Medicare un sistema de pago prospectivo por proceso basado en DRGs, lo que suponía el reconocimiento institucional del papel fundamental que el case mix jugaba en la determinación de costos hospitalarios. Basados en la media de lo que se pagaba para 468 diagnósticos, convertidos a DRGs, el Medicare estableció un precio prospectivo para cada uno de ellos, a pagar a los Hospitales de agudos, independientemente de lo que luego, cada uno efectivamente resultara en costos. El resultado objetivo fue que del 9,5% de incremento anual que se observaba en los gastos hospitalarios del Medicare entre los años 76 y 82 se bajó, a partir del 83 a sólo 3,3%, con fluctuaciones hasta el 5,5%.

El componente B (de pago a los profesionales), dentro del Original Medicare Plan, puede realizarse a través de dos mecanismos. O bien Medicare paga a los médicos enrolados (Assignment) en el sistema una predeterminada cifra (Approved Amount o Charge), que desde el inicio del Medicare fue la CPR fees, esto es honorarios Customary (habituales), Prevailing (prevalentes) and Reasonable (razonables). En la práctica la CPR fees se obtiene a través de establecer la media de los honorarios percibidos el año anterior en el área en cuestión, para ese procedimiento, ya sea de operación de cataratas, reemplazo de cadera, by pass coronario o simplemente consultas. O bien el médico no enrolado en el sistema

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