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rol del Estado en los sistemas de Salud con Modelo de seguros Múltiples en Competencia - page 236 / 331

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le cobra lo que él considera y el paciente consigue el reintegro del monto que Medicare hubiera pagado (Approved Amount o Charge), al profesional enrolado en el mecanismo de assignment.

Desde 1986 el parlamento norteamericano posee una comisión especial de expertos, denominada Physician Payment Review Commission, cuya misión es revisar la manera en que se fijan los honorarios médicos y establecer nuevas formas de pago a los médicos enrolados en el Medicare. Actualmente el Medicare está incorporando progresivamente un sistema para el pago a médicos, tanto para las consultas externas como para los procedimientos durante la internación, desarrollado cooperativamente entre la Universidad de Harvard y la American Medical Association.

Este sistema combina el tiempo utilizado, con el esfuerzo y la destreza comprometidas y los costos relativos al ejercicio profesional (incluido el costo de oportunidad),  que se denomina Reimbursement Relative Value System (RBRVS). Esta modalidad de pago es mucho menos desagregada que la tradicional fee for service. Además, esta forma de pago constituye parte de una política estatal para desplazar los reintegros desde las súper especialidades hacia la atención primaria y los médicos de familia.

El Medicare produce un informe mensual a los beneficiarios enrolados en el Original Medicare Plan, por el cual les informa el monto de las facturas presentadas por los diversos proveedores (profesionales e instituciones) que les han brindado servicios en ese período, el monto aprobado y pagado por el medicare, así como el monto a pagar por el beneficiario: es el Explanation of Medicare Benefits (EOMB): explicación de los beneficios del medicare.

2) Pago por intermedio de una HMO: Medicare Managed Care Plan

A partir de 1982, el Medicare comenzó a ofrecer a sus beneficiarios la opción de enrolarse en una HMO. La diferencia esencial entre el pago por medio del Medicare Original Plan y el Medicare Managed Care Plan es que este último pago tiene un componente de riesgo para el proveedor. Esto es: La modalidad de pago a las HMO tuvo una variación con el tiempo. Inicialmente (hasta 1985) HCFA pagaba a las HMO de acuerdo a cálculos actuariales sobre la cápita de dicha HMO. Este mecanismo, denominado “Adjusted Average per Capita Cost” (AAPCC), comprendía el cálculo actuarial realizado sobre la base de los costos fee for service que existían para ese tipo de población en el condado que se tratase. En la práctica el AAPCC, para establecer el valor promedio de la cápita en un determinado Estado, considera las siguientes dos variables:

Los costos fee for service que existían para ese tipo de población en el condado que se tratase: County per capita costs

Un factor demográfico del condado que contempla la edad, sexo y estado socioeconómico: County demographic factor.

El AAPCC, que resulta de: County per capita costs/ County demographic factor es publicado anualmente por el Medicare para todos los counties, en el County Rate Book. Finalmente el pago que recibe la HMO por la cápita real que asiste, es del 95% del valor que surge de la siguiente fórmula: AAPCC County Rate Book x Enrollee demographic factor. El factor demográfico de los enrolados en una determinada HMO considera la edad, sexo, estado

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