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rol del Estado en los sistemas de Salud con Modelo de seguros Múltiples en Competencia - page 237 / 331

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socioeconómico, discapacidad y presencia de enfermedad renal terminal no del county sino del pool de riesgo de la específica HMO. Sólo se le abona el 95% de la polinómica por cuanto se considera que la HMO debe ser lo suficientemente eficiente como para producir ese ahorro sobre el cálculo hecho sobre fee for service.

A pesar de las bondades del AAPCC en la contención de costos, rápidamente se observó que esta modalidad de pago incentivaba, tanto la selección adversa de aquellos beneficiarios que tenían gran demanda de servicios, como la selección por riesgo por parte de las HMO que buscaban enrolar los pacientes más sanos. Este hecho, como la demanda de más opciones por parte de los beneficiarios indujo a que en 1997 se sancionara una Ley (Balanced Budget Act (BBA)  por la cual se creó el Medicare + Choice, donde las HMO ofrecen una mayor gama de opciones para los beneficiarios y se establece que sobre la base de las County Rates del 97, se implementaría un esquema de cambios en los pagos que incorporaría algún ajuste por riesgo en los pagos prospectivos, considerando cálculos actuariales de cada uno de los miembros de la población enrolada: Risk Adjustment Payment (pago ajustado por riesgo).

En la búsqueda del más eficiente pago prospectivo ajustado por riesgo se desarrollaron dos corrientes. Un grupo liderado por investigadores de la  Boston University: Health Economics Research (HER) y la Harvard School of Medicine, que desarrollaron el modelo denominado Hierarchical Coexisting Conditions (HCC), siguiendo la premisa que los diagnósticos de internación predecían con bastante certeza el futuro estado de salud, basaron su estrategia en el refinamiento de un modelo ya existente, el Diagnostic Cost Group (DCG) y desarrollando el Principal Inpatient Diagnostic Cost Group (PIP-DCG).

El otro grupo, liderado por investigadores de la Johns Hopkins University, que intentaba predecir el futuro estado de salud de los pacientes a través de los diagnósticos ambulatorios: Ambulatory Diagnostic Group. Evidentemente la cooperación entre ambos modelos tiene efecto sinérgico en la predicción del probable consumo de recursos. De acuerdo al compromiso en la BBA el pago prospectivo por ajuste de riesgo debía comenzar en el año 2000. Forma de pago que en la actualidad es todavía experimental (2004).

También en la actualidad el Medicare ha financiado un estudio de la Actuarial Research Corporation (ARC) en la búsqueda de alternativas más eficientes en la metodología de pago, compartiendo el riesgo con las HMO y evitar la selección por riesgo. Dicho estudio sugiere que puede haber las siguientes alternativas para “corregir” el ajuste por riesgo:

1)

Modelo de cápita parcial, donde el pago más importante es por cápita y una porción variable es fee for service.

2)

Modelo de corredor de riesgo, donde HCFA acuerda con la HMO un porcentaje por encima y por debajo del precio de la cápita total, denominado corredor de riesgo. Si los costos son superiores al precio de la cápita, HCFA comparte los gastos con la HMO, y si los costos son inferiores al precio de la cápita, la HMO comparte los ahorros con HCFA.

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