X hits on this document

Word document

rol del Estado en los sistemas de Salud con Modelo de seguros Múltiples en Competencia - page 239 / 331

689 views

0 shares

0 downloads

0 comments

239 / 331

4.5.1.3 Estrategias actuales del Medicare

   Las estrategias actuales que está llevando adelante el Medicare son dos:

1) Utilizar el poder de compra del Medicare

2) Garantizar la calidad de los servicios

1) Utilizar el poder de compra del Medicare, el mayor dentro del mercado dado su volumen, como mecanismo de formación de precios y como inductor a través de incentivos económicos hacia un modelo de atención de la salud que evite la sobreprestación. El criterio de esta estrategia, muy de moda en la actualidad, es el de “utilizar estrategias de mercado para alcanzar objetivos de políticas públicas”.

2) Garantizar la calidad de los servicios, a través de tres elementos:

Medidas denominadas de ingreso o inputs, que corresponde a elementos de estructura y procesos  vinculados a la calidad. En efecto el Medicare tiene un programa de revisión de estándares profesionales, que fue el primero en tratar de asegurar.

Medidas de desempeño o perfomance desde la óptica de la satisfacción del usuario. Son encuestas de satisfacción dirigidas a usuarios y familiares.

Medida de  los resultados en términos de salud, lo cual es lo más difícil de medir, pero para lo cual están desarrollando un sistema basado en una enorme base de datos referidos a la calidad de vida de los beneficiarios.

Al igual que las MCOs, el Medicare posee programas de supervisión de profesionales, Professional Review Organizations (PRO), conformado por médicos y enfermeras, cuya función es la de:

Autorizar las internaciones programadas y su estancia.

Auditar las Historias Clínicas.

Definir perfiles de consumo de pacientes y médicos, identificar situaciones anómalas y someterlas a auditoría.

O sea que las Peer Review Organizations o Professional Review Organizations son grupos de expertos en salud, contratados por el Gobierno Federal, para evaluar y mejorar la calidad y la eficiencia de los cuidados proporcionados a los beneficiarios del Medicare. Existe además el Beneficiary Appeals, esto es, la posibilidad de apelación del beneficiario, por la cual, el pedido de un beneficiario de Medicare solicita que se modifique una decisión que se ha tomado en el cuidado de su salud, especialmente un servicio que no se le ha prestado o un reintegro que no se le ha acordado. También existe una instancia resolutoria de conflictos entre los proveedores y los beneficiarios del Medicare, denominada Administrative Law Judge. En cuanto a la garantía de calidad de la atención, es interesante destacar que Medicare, como Gobierno Federal, no resignó la autoridad y facultad de acreditar las organizaciones que contratan para brindar prestaciones a sus beneficiarios. Podían haberlo cedido a favor de una entidad privada de prestigio como la Joint Comission, pero no lo hicieron.

Finalmente, los funcionarios del CMS vienen advirtiendo, desde la década del 90, que a pesar de los esfuerzos para eficientizar el Medicare, las previsiones para este sistema tal cual como está diseñado es la quiebra si no se modifica

Document info
Document views689
Page views689
Page last viewedMon Dec 05 10:03:46 UTC 2016
Pages331
Paragraphs6232
Words112636

Comments