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rol del Estado en los sistemas de Salud con Modelo de seguros Múltiples en Competencia - page 243 / 331

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4.6 El Subsector Privado en el Financiamiento de la Salud

4.6.1 Cobertura de la Asistencia de la Salud a través de Seguros Privados

Los seguros privados de asistencia de la salud o American Health Insurance System es un complejo laberinto de propuestas, que tradicionalmente ha sido considerado como la piedra angular del Sistema de Salud norteamericano. Alrededor de 3.000 compañías de seguros, ya sean for profit o not for profit, según datos de la American Association of Health Plans (AAHP, ahora American’s Health Insurance Plans -AHIP), cubren la salud de cerca de 200 millones de personas (70% de la población, en 2002) y mueven anualmente alrededor de $ 549,6 billones (549.600 millones de dólares), esto es, el 35% del gasto total en salud (2002).

La cobertura privada es diferencial según los distintos grupos de edad, según la raza y los diversos grupos étnicos. Asimismo, la cobertura privada va creciendo desde la población menor de 16 años donde alcanza el 85% hasta alcanzar el 90% en el grupo entre 55 y 64 años. En el grupo de mayores de 65 años la cobertura privada alcanza entre el 10% y el 15 %, debido a la presencia del Medicare.

La asistencia de la salud por medio de seguros privados en Estados Unidos ha ido evolucionando a lo largo de las últimas décadas. Hacia mediados de la década 1971/1980, la mayoría de las personas poseía un seguro indemnizatorio; esto es, un seguro donde el beneficiario tenía asegurado determinados servicios de salud y cuando requería de ellos, podía acudir a cualquier proveedor de salud (que cobraba por servicio prestado) y donde una parte de la cuenta la pagaba el seguro y la otra el paciente (copago). La cobertura del seguro indemnizatorio, que aún hoy (año 2002) abarca casi la mitad de las personas con seguro privado (75 millones), cubre esencialmente los eventos de mayor riesgo económico, como las cirugías, corriendo por cuenta del paciente los otros gastos, considerados “menores”. Dado que el seguro indemnizatorio, o paga al proveedor, o reembolsa al beneficiario una determinada cifra preestablecida, el paciente tiene la libertad de escoger el proveedor que prefiere o está dispuesto a pagar. Dicho pago o reembolso  se realiza contra factura, luego de haberse realizado la prestación y luego de haberse cumplimentado una abundante “documentación” (papeleo).

La evolución de los seguros de salud a lo largo de los últimos años ha sido hacia las Managed Care Organizations o Planes de Salud Prepagos que complexivamente se caracterizan por garantizar un paquete de servicios específicos de salud contra un pago anticipado denominado “Premium”. Dichas organizaciones, al tener acuerdos con determinados médicos y hospitales pudieron, como beneficio para el paciente, reducir los gastos menores, los copagos y el papeleo, imponiéndole como contrapartida la obligación de asistirse con determinados proveedores.

Las Managed Care Organizations son organizaciones intermediarias que ofrecen “Cuidados Gerenciados”, interponiéndose entre el arreglo “pago por prestación” ó “fee for service” que existía entre el médico y el paciente. Son seguros de salud, que asumen para la población enrolada en el sistema, a cambio de una determinada suma por persona, pagada regularmente y en forma anticipada, todo el riesgo financiero

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