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rol del Estado en los sistemas de Salud con Modelo de seguros Múltiples en Competencia - page 245 / 331

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Estas organizaciones fueron promovidas desde el Gobierno Federal en 1973, intentando dar respuesta a tres problemas:

El crecimiento de los costos en salud

La insuficiencia en las acciones de promoción de la salud y prevención de las enfermedades

Las dificultades de acceso al sistema de seguros privados de grandes franjas de población

Las MCOs, las organizaciones de mayor desarrollo reciente en materia de seguros de salud, son corporaciones cuyo nicho en el mercado de la salud es la intermediación de los recursos entre quienes financian (los propios pacientes, las empresas o el Estado) los consumidores y los prestadores.

La diferencia con los seguros tradicionales indemnizatorios o de reembolso es que los seguros del Managed Care se involucran en la compra de servicios. Las MCOs integran el financiamiento con la compra de servicios para sus enrolados, utilizando dos elementos esenciales:

1) Acuerdos con algunos proveedores seleccionados, que acepten la revisión de la utilización de sus servicios (managing utilization o utilization review –UR-), para prestar un determinado set de prestaciones denominado plan de salud.

2) Incentivos financieros para que los enrolados utilicen los proveedores y prácticas asociadas con dicho plan.

La habilidad de las MCOs consiste en proveer información, tanto a financiadores, consumidores y proveedores de servicios de salud, que les permita a todos mejorar su posición en el mercado de la salud:

A los financiadores de los servicios de salud, les ofrecen asumir el riesgo financiero, con lo cual generan una gran certidumbre con respecto a los costos.

A los consumidores o beneficiarios, les facilitan las mejores opciones, acortando la asimetría de la información que los caracteriza en su relación con los proveedores. Paralelamente les interesa difundir entre éstos, prácticas preventivas.

A los proveedores, les aportan la capacidad necesaria para ser más eficientes en un mercado crecientemente competitivo, garantizándoles trabajo constante, precios razonables y certeza en el cobro.

En definitiva las Managed Care Organizations son agentes (brokers) que, teniendo información relevante de las necesidades de los financiadores, los consumidores y los proveedores, en un mercado tan complejo y fraccionado como el de la salud, facilitan la búsqueda para todos, financiadores, consumidores y proveedores, de las mejores opciones, creando estrategias con incentivos para todas las partes, pero alineados en la estrategia principal de conferir eficiencia al sistema, y ayudando a alcanzar acuerdos económicos. Todo por una parte de la transacción.

Las Managed Care Organizations cobraron un gran impulso en la década de 1981/1990, como resultado de una política oficial de contención de los costos en salud denominada “estrategia pro competitiva”: pro competitive strategy. A través de esta política se infiere que si las corporaciones asumen el riesgo financiero de la pérdida de la salud, siempre que exista la posibilidad del beneficio económico, tendrán un incentivo para promover la salud de

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