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rol del Estado en los sistemas de Salud con Modelo de seguros Múltiples en Competencia - page 250 / 331

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4.6.2 Regulación de los Seguros Privados de Salud

Los seguros privados de salud están sujetos a una doble regulación:

1)

Regulación Nacional a través de Leyes Federales como por cada Estado

2)

Regulación Estadual por parte de los “Comisionados de Seguros”

Los Estados, a través de las estructuras denominadas “Comisionados de Seguros”, en general, tienen competencia esencialmente para:

Regular las primas de los pólizas

Establecer cuáles prestaciones obligatoriamente deben proporcionar todos los seguros privados de salud

Vigilar la solvencia económica de las MCOs

El saneamiento Fiscal ó Solvencia Económica (Fiscal Soundness) es un requerimiento regulatorio para las MCOs con el fin de asegurarse que posean suficientes fondos disponibles para hacer frente a los gastos asociados con los servicios para los cuales han contraído riesgo financiero.

El Gobierno Federal interviene en la regulación de los seguros de salud privados, a través de las siguientes Leyes:

1) En 1973, a través de la Ley de promoción de las Managed Care Organizations, por medio de la cual se establecieron estándares organizativos, de funcionamiento y calidad de las MCOs.

2) La Ley de Equidad Impositiva y Responsabilidad Fiscal, de 1982, (Tax Equity and Fiscal Responsability Act: TEFRA), por la cual las MCOs deben poseer la “Calificación Federal” para poder participar de los programas Federales de Medicare “Contrato de Costos y Riesgo” o Estaduales de Medicaid. El CMS establece una calificación para las MCOs, definida en después de realizar una exhaustiva evaluación de sus estructuras y las operaciones, denominada Federal Qualification: Calificación Federal. La calificación establecida por TEFRA, concedida por el Gobierno Federal a aquellas organizaciones de salud que alcanza los requerimientos específicos que las habilita a obtener un contrato de riesgo con Medicare, se denomina Competitive Medical Plan (CMP): Plan Médico Competente.

3) En 1974, a través de la Employee Retirement Income Security Act (ERISA), que estableció un set mínimo de estándares para proteger los individuos enrolados en planes voluntarios de salud y jubilación, esto es, para regular las grandes corporaciones que manejaban seguros de salud y de retiro.

La Ley ERISA estableció:

Que los planes (salud y retiro –jubilación voluntaria-) debían proveer suficiente información acerca de las características de los beneficios que brindaban a los usuarios

La responsabilidad fiduciaria de quienes manejaban los activos de terceros

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