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rol del Estado en los sistemas de Salud con Modelo de seguros Múltiples en Competencia - page 251 / 331

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La obligación de los planes (de salud y retiro), de establecer instancias de quejas y apelaciones para los beneficiarios

El derecho de los beneficiarios, de iniciar un juicio contra las compañías aseguradoras

La Ley ERISA no cubría los planes de salud grupales, esto es, los establecidos por empleadores, el gobierno o entidades religiosas, para un conjunto de individuos. Es por ello que esta legislación incentivó el pasaje de empleados desde un seguro grupal a uno individual (autoseguro). Por consiguiente, ha habido posteriores enmiendas al ERISA, por supuesto a través de Leyes, con la finalidad de expandir las protecciones vigentes para los beneficiarios de planes de salud y jubilación voluntarios.

Una de las enmiendas más importantes fue la Ley denominada Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA), que provee a los trabajadores y sus familias, el derecho de continuar su cobertura de salud por un tiempo limitado, después de ciertos eventos, como la pérdida del trabajo o la muerte. El beneficiario debe hacer frente a las primas (deducibles).

Otra Ley de enmienda al ERISA es la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). Esta Ley, conocida como Ley Kennedy-Kassenbaum, estableció que los planes de salud grupales (obtenidos a través del empleo ó group health plans) no pueden negar la cobertura de algunos individuos del pool, por su condición de salud previa (selección por riesgo). Tampoco cuando los beneficiarios pasan de un trabajo a otro.

Sin embargo, esta Ley no cubre la selección por riesgo que establecen los seguros privados a las personas que contratan un seguro de salud individualmente (individual health plan). Tampoco cubre a las personas que se pasan individualmente de un seguro a otro. La HIPAA estableció también que las aseguradoras no pueden rechazar a grupos pequeños que buscan cobertura de salud. Estableció también mecanismos de protección de la privacidad de los pacientes en las transacciones electrónicas que manejan las compañías aseguradoras.

 Otras enmiendas al ERISA, desarrolladas para aumentar la protección de los beneficiarios son:

Newborns' and Mothers' Health Protection Act

Mental Health Parity Act

Women's Health and Cancer Rights Act

Aunque la Ley ERISA obligaba a los administradores de planes de salud a actuar siempre a favor del interés del paciente, para evitar acciones legales frívolas, también reguló los requisitos necesarios para que un plan de salud pudiese rechazar los reclamos de los beneficiarios de dichos planes.

Por lo tanto, a pesar que a partir del ERISA numerosos beneficiarios de las HMOs iniciaron demandas legales en contra de estas (en la presunción de que dichas organizaciones habían faltado a su deber hacia “el mejor interés de sus pacientes”, al proveer incentivos financieros a los médicos para que estos contribuyeran a la contención de costos negando determinados tratamientos), en la práctica muchos consumidores sintieron que el ERISA terminó subordinándose a los

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