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rol del Estado en los sistemas de Salud con Modelo de seguros Múltiples en Competencia - page 252 / 331

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intereses de las grandes corporaciones de seguro, y que, finalmente sirvió más para frenar los juicios en contra de las HMOs que para defender el interés de los pacientes.

Desde entonces existen varios proyectos de reforma del ERISA para lograr que responda más eficientemente a los objetivos iniciales. Sin embargo muchos más juicios en contra de las HMOs se lograron desactivar a partir de un fallo de la Corte Suprema de Justicia del año 2000, por el cual se estableció, que al ser las HMO organizaciones sociales con fines de lucro, “no estaban comprendidas dentro de la jurisdicción del ERISA” y además “ninguna HMO podría sobrevivir sin incentivos que conecten la remuneración de los médicos y la racionalidad de los tratamientos”.

Como respuesta a esta situación, tanto médicos como pacientes, comenzaron a actuar legalmente en contra de las HMOs, utilizando un instrumento legal denominado “Racketeer Influenced Corrupt Organizations Act” (RICO: Ley referida a la extorsión y las Organizaciones Corruptas), que les permite acusar a las MCOs de utilizar mecanismos de coerción así como tácticas fraudulentas para controlar la relación médico paciente y obtener así un mayor beneficio económico.

Como corolario de la controversia, en el año 1998 el Congreso y la Casa Blanca (Bill Clinton) impulsaron una nueva legislación acerca de los derechos de los pacientes (Patients Bill of Rights; PBOR), que  intenta proveer más derechos a los usuarios, dentro los cuales se encuentran algunos de sus reclamos más frecuentes:

El derecho a entablar juicio a las MCOs

El derecho a que sea cubierta una segunda opinión, con un proveedor externo a la HMO

El derecho a que sean cubiertas las derivaciones realizadas a proveedores por fuera de la red de proveedores de la HMO

La cobertura integral de los servicios de urgencia

El acceso a prestaciones no cubiertas

Mientras la legislación referida a los Patients Bill of Rights se discute (numerosas discusiones son publicadas en INTERNET: http://www.everybodyinnobodyout.org/Discuss/PBOR.htm), es resistida activamente por la Asociación de Seguros de Salud ó Health Insurance Assotiation of America (actualmente, en 2004, la propuesta de Ley no ha sido aprobada), muchos Estados han avanzado promulgando regulaciones que permiten a los consumidores alcanzar algunos de los beneficios arriba enunciados.

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