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rol del Estado en los sistemas de Salud con Modelo de seguros Múltiples en Competencia - page 253 / 331

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4.6.3 Características de los Seguros Indemnizatorios y de Atención Gerenciada

Atendiendo a las diversas modalidades que los seguros de salud han ido adoptando se describirán sucesivamente:

1)

Los Seguros de Salud Indemnizatorios.

2)

Los diversos modelos dentro de las Managed Care Organizations (Planes de Salud Prepagos o Seguros de Salud Compradores de Servicios).

4.6.3.1 Seguros Indemnizatorios: Indemnity Plans y Managed Indemnity Plans

Los seguros indemnizatorios funcionan como los demás seguros tradicionales: por una cuota mensual se cubre un determinado riesgo. Como regla general estos seguros manejan sus primas siguiendo estrictos principios de los agentes de seguro, denominados actuarial principles.

Esquemáticamente este cálculo actuarial comporta los siguientes elementos, para el cálculo de la prima:

P$ = (Pe * p * q) + e + (CF + CM + CC + CI) + Tx + U

Donde:

P$ = Prima o precio del Seguro

Cac = Costo Actuarial = Pe * p * q

Pe = Probabilidad del Evento

p = Precio de los Servicios

q = Cantidad de los Servicios

p * q = Costo del Evento

Cadm = Costo Administrativo = CF + CM + CC + CI

CF = Costo Financiero

CM = Costo del Marketing (Comercialización)

CC = Costo del Claim (Reclamos)

CI = Costo de Información

Tx = Impuestos

U  = Utilidades

e   = Varianza

Sobre la base de los mencionados cálculos actuariales, los seguros indemnizatorios han ido desarrollando planes de indemnización para servicios específicos donde existía un alto riesgo financiero, de producirse un evento. Particularmente intervenciones quirúrgicas.

Este tipo de seguros no compra servicios en forma anticipada. Sólo se limita a pagar o rembolsar los costos  del evento al precio pactado, una vez realizada la práctica, luego que el proveedor haya enviado la factura a la compañía de seguros y luego que el beneficiario haya cumplimentado con la documentación pertinente.

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