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rol del Estado en los sistemas de Salud con Modelo de seguros Múltiples en Competencia - page 254 / 331

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Generalmente el usuario debe pagar un deducible (de alrededor de 200 dólares) cada año, esto es, un monto anual a partir del cual la aseguradora recién comienza a pagar. Una vez consumido el deducible, el seguro paga un porcentaje (generalmente el 80%) de lo que consideran “costos usuales” de los servicios cubiertos, mientras que el beneficiario paga el resto (habitualmente el 20%), en forma de copagos.

Algunos seguros indemnizatorios ofrecen primas bastante reducidas, por lo cual, para limitar el acceso a los servicios y reducir su riesgo, imponen a los beneficiarios copagos inversamente más caros. Si el proveedor cobra más de los costos usuales y acostumbrados, el beneficiario además del coseguro tendrá que pagar la diferencia.

Como se ha expresado, los seguros indemnizatorios no tienen un sistema de provisión de servicios, por lo cual el cliente puede elegir cualquier médico u hospital. Sin embargo, algunos de estos Indemnity Plans evolucionaron incorporando algunos elementos de control tanto del paciente como del proveedor.

Estos elementos son:

Autorización para las internaciones (Preadmission Authorization) y algunos procedimientos ambulatorios

Necesidad de segundas opiniones y auditorías, con lo que pasaron a ser Managed Indemnity Plans.

Asimismo algunos seguros indemnizatorios comenzaron a ofrecer descuentos a sus beneficiarios si estos accedían a utilizar los servicios de determinados profesionales y Hospitales. Con lo cual se transformaron en lo que luego fueron conocidos como PPOs o Preferred Providers Organizations. La mínima regulación que convierte un seguro indemnizatorio en un una MCOs es el requerimiento de la orden de internación en un determinado hospital o Preadmission Certification. Dicho en otras palabras, si requiere preadmission certification es una MCOs.

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