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rol del Estado en los sistemas de Salud con Modelo de seguros Múltiples en Competencia - page 255 / 331

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4.6.3.2 Organizaciones de Atención Gerenciada. Managed Care Organizations. MCOs: Health Maintenence Organizations (HMOs) y  Preferred Providers Organizations (PPOs)

Bajo la denominación común de Managed Care  Organizations se fueron desarrollando un conjunto de organizaciones que ofrecen seguros de salud compradores de servicios. A esta modalidad de prestación de servicios también se la conoce como Coordinated Care. Esto es: son organizaciones que reciben una cuota de sus afiliados-beneficiarios, contra la cual le ofrecen un set de posibilidades de atención de la salud a través de diferentes proveedores predeterminados, a quienes pagan por diversos mecanismos, que les permita quedarse con un margen de utilidad. Poco más de la mitad de la población (125 millones) que tiene seguros de salud en Estados Unidos (200 millones) está enrolado en algún tipo de MCOs, de acuerdo a datos de la Asociación Americana de Planes de Salud (AAHP; 2002).

Las principales características de las MCOs son:

Establecen incentivos financieros para los pacientes con inducción hacia estilos de vida saludables y menor consumo de medicina especializada.

Contratan selectivamente a los proveedores, quienes participan del riesgo, por medio de precios negociados.

Gestionan la provisión y consumo de los servicios.

El modo de calcular la prima varía si se trata de un seguro vendido a individuos (individual health plans), empresas pequeñas o empresas grandes (group health plans). Para empresas pequeñas como para individuos la prima se calcula de acuerdo a los gastos en salud que esas personas venían ocasionando, es el experienced rated approach, cuya media es de unos 3.000 dólares anuales por persona. Para empresas grandes se utiliza el community-rating approach, basado sobre el Estado de salud de la comunidad a la que pertenecen los empleados de la firma. En general representa unos 1.500 dólares por año y por persona.

El término Managed Care no se refiere a un único modelo de provisión de servicios, sino que incluye un amplio rango de modalidades dentro de dos tipos bien identificado de organizaciones, las Health Maintenence Organizations (HMOs) y las Preferred Providers Organizations (PPOs), pero que en todos los casos siempre incluyen:

1.

Coordinación de los servicios 

2.

Regulación y control de la provisión de los servicios 

3.

Regulación y control de la utilización de los servicios

Las MCOs son  seguros que compran servicios de atención de la salud en nombre del asegurado. Deben su nombre porque a diferencia de los indemnizatorios, se involucran con los procesos de requerimiento y provisión de servicios, con el objetivo de poder manejar su riesgo. Esto es, van más allá de financiar los servicios y coordinar los arreglos económicos entre los pacientes que los requieren y los prestadores que los proveen: Intervienen activamente en la utilización y provisión de los servicios.

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